Лента

Позавчера в одном из лучших городов на Земле — Санкт-Петербурге 🖤 — мы с врачами обсудили множество вопросов, условно «разделив» женщину на системы:
мозг, сердце, кости, мочевыделительную систему 😬😬😬

Хорошо, что в Петербурге это почти легитимно 🔪😄

Если смотреть не «по-питерски» 😬, а по-медицински — на реальные клинические исходы, а не суррогатные показатели по отдельным органам, — то менопаузальная гормональная терапия в целом снижает риск смертности от всех причин.
И, на мой взгляд, это ключевой вывод, который перекрывает многие частные плюсы и минусы.

Но важно напомнить: менопаузальная гормональная терапия (МГТ) нужна не всем, а тем женщинам, у которых есть выраженные, мучительные симптомы, с которыми столкнутся около 30% женщин.

По данным, которые приводит Центр акушерства и гинекологии, эстрогены в связи с менопаузой применяют около 6,5% женщин.
При этом интересно, присутствуют ли в этих цифрах данные жителей отдалённых регионов — маленьких городов и деревень, где до сих пор существует иррациональный страх перед назначением МГТ.

К сожалению, у нас нет легендарных скандинавских регистров, где учитываются все выписанные рецепты, чтобы оценить реальный охват МГТ всех нуждающихся.

Но нам точно есть куда расти в контексте назначения безопасной и эффективной терапии, направленной на улучшение не только качества жизни, но и здоровья женщин.

Отдельно хочу поблагодарить Санкт-Петербург, мой родной город, за встречу и за обратную связь 🙏
Спасибо, что пришли даже в пятничный вечер таким составом.

Надеюсь, продолжение следует, и мы сможем обсудить МГТ ещё глубже, шире и интереснее.

А сейчас — на очереди Калининград ✈️

P.S.
К сожалению, из-за неожиданной задержки «Сапсана» на 25 минут (как будто оказалась в Германии 😬 на дойчебане) времени практически не осталось: я едва успела добежать, прочитать лекцию и сразу отправилась на поезд.

Не получилось ни пообщаться, ни обняться, ни обсудить всё, что хотелось — даже не успели сфотографироваться.

Единственное, что есть — очень короткий лифтолук, сделанный на бегу перед выступлением.

Обязательно исправлюсь и обещаю компенсировать с лихвой эти «пробелы»

Нет беременности лучше той, которая наступила в утробе матери. 🤍

Но в ряде случаев для счастья материнства женщины обращаются к безопасной медицинской технологии, которая называется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

У меня нет никакой заинтересованности — ни коммерческой, ни моральной, ни профессиональной — в том, чтобы защищать или уговаривать кого-то, кому не показано ЭКО, пройти эту процедуру. Но при этом у меня нет никакого желания пиариться на трагедии, которая произошла с известным блогером, столкнувшейся с раком желудка.

Тем не менее я всё же хочу прокомментировать этот момент — хотя бы для моих подписчиков и для самых тревожных, самых переживающих женщин, которые только начали или уже прошли путь с применением вспомогательных репродуктивных технологий, чтобы обрести это счастье материнства. 🌿

Очень глубокий, очень честный обзор безопасности ЭКО я представила в своей лекции в Телеграм-канале.

https://t.me/bondarenkokarinagyn/250

Пожалуйста, перешлите её тем, кто действительно сомневается в безопасности этого вмешательства, потому что, что бы мы ни говорили, главный вывод остаётся неизменным:

ЭКО не повышает риски онкологических заболеваний у самой пациентки.

Ни количество ЭКО, ни варианты вспомогательных репродуктивных технологий никак не нарушают этот баланс.

И я не думаю, что почти 17 миллионов детей, которые появились на Земле с помощью ЭКО, — это какая-то ошибка или дети, появившиеся ценой жизни и здоровья их матерей. 🤍

Я не специалист в онкологических заболеваниях, но понимаю, что некоторые опухоли, которые невозможно было разглядеть, действительно могут проявлять активность и агрессивность в условиях изменения гормонального фона — в частности, при повышении уровней эстрогенов и прогестерона.

Ключевой момент:

Повышение уровней эстрогенов и прогестерона свойственно как процедуре ЭКО, однако в значительно большей степени и на более длительный срок мы фиксируем это повышение во время беременности.

Женщины, которые сейчас начинают испытывать страх перед ЭКО — необоснованный рационально, но понятный эмоционально — должны понимать, что если уж что-то и спровоцировало активность этих очагов, то это был не ЭКО, а сами беременности. Потому что именно
беременность — это длительная экспозиция высоких уровней эстрогенов и прогестерона.

ЭКО — это «гормональная буря», которая продолжается недолго: несколько недель, и после менструации организм, условно говоря, «забывает» об этом событии.
Во время беременности же уровень эстрогенов и прогестерона повышается многократно и сохраняется длительно, что действительно может приводить к активации гормонозависимых опухолей.

Рак желудка — это та локализация и тот тип опухоли, при котором гормональный фактор имеет значение. Например, в составе менопаузальной гормональной терапии эстрогены могут вызывать рецидивы или метастазирование у женщин, перенёсших рак желудка, поэтому таким пациенткам мы не назначаем МГТ с эстрогенами.

Поэтому, вероятнее всего — я не берусь утверждать — у девушки могла быть предрасположенность или уже существующее заболевание. А многочисленные беременности лишь создали благоприятный фон для более раннего и более агрессивного проявления опухоли.

И самое главное — мы, конечно же, от всего сердца желаем ей скорейшего выздоровления. 🙏

Важно:

на данном этапе развития науки ЭКО не влечёт за собой подобных негативных последствий для женского организма.

Несмотря на высокую загруженность, вчера мне пришлось провести онлайн-беседу с пациенткой в связи с необходимостью пересмотра режима МГТ.

Пациентка в течение 3–4 лет получала циклическую комбинированную менопаузальную гормональную терапию. Около месяца назад я перевела её на трансдермальные формы эстрогенов.

На фоне предыдущей терапии пациентка предъявляла жалобы на:
✅ снижение энергии
✅ усталость
✅ ощущение «мозгового тумана
✅ снижение либидо
✅ ноктурию (ночные пробуждения для опорожнения мочевого пузыря)

До перехода на новый режим я назначила ей дегидроэпиандростерон (ДГЭА, интравагинально — прастерон).

Первым клиническим эффектом, о котором сообщила пациентка, было прекращение ночных пробуждений для мочеиспускания.

Я осторожно отношусь к субъективным ощущениям и рассматриваю этот эффект как наблюдение, требующее подтверждения во времени. Изначально я предположила, что отсутствие пробуждений ночью могло быть связано с переходом на трансдермальные эстрогены (известно их положительное влияние на качество сна).

Однако выяснилось, что прастерон был добавлен ещё на фоне пероральной комбинированной циклической терапии, до смены пути введения эстрогенов. Таким образом, влияние трансдермальной терапии исключается как основной фактор.

На текущий момент это уже «цатый» клинический случай, в котором применение прастерона сопровождается выраженным положительным эффектом на урологические симптомы.

Продолжение следует 🫶🏼

🔬 Утрата активности функции яичников до 40 лет может случиться в связи с огромным спектром причин.

🤔 Казалось бы, что общего у девушки с синдромом Тернера, женщины, победившей рак анального канала, и пациентки с надпочечниковой недостаточностью?

🧩 Объединяющим столь разных в медицинском аспекте женщин является то, что работа их репродуктивной системы останавливается слишком рано. И, казалось бы, уже не принципиально важно, что явилось причиной необратимого нарушения функционирования яичников, а жизненно необходимо распознать ПНЯ и как можно быстрее начать заместительную гормональную терапию.

📘 Однако в новом протоколе ESHRE (2024) эксперты предлагают не просто поставить диагноз, а уточнить этиологию ПНЯ и вынести эту информацию в диагноз, поскольку установление причины позволяет определить дальнейшие планы по обследованию пациентки и последующему мониторингу.

❓ Как указанное следует реализовать в клинической практике (см. рисунок выше)?

1️⃣ ЭТАП

Необходимо выяснить — было ли в анамнезе одно из следующих событий:
▪️ химиотерапия
▪️ лучевая терапия
▪️ операция на органах малого таза / яичниках
▪️ двусторонняя овариэктомия

➡️ Если да, то дальнейшие обследования для выяснения причин не требуются и устанавливается диагноз:
👉 ятрогенная ПНЯ

➡️ Если нет, необходимо провести генетическое тестирование.

2️⃣ ЭТАП

🧬 Генетическое обследование:
▪️ кариотипирование ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
▪️ тестирование на премутацию гена FMR1
▪️ дополнительные исследования (например, NGS — генетические панели, выявляющие отдельные мутации в аллелях почти 150 генов, которые, к сожалению, отсутствуют даже в самых прогрессивных лабораториях РФ, но доступны во Франции)

➡️ Если тест положительный, устанавливается диагноз:
👉 ПНЯ, связанная с генетическими причинами

📌 Рекомендации:
▪️ направление на генетическое консультирование
▪️ учёт факторов риска для родственников и работа с близкими пациентки с ПНЯ — вплоть до рекомендаций по криоконсервации или ускорению реализации их репродуктивных планов (при наличии таковых)

➡️ Если тесты отрицательные, проводится обследование на наличие аутоиммунных заболеваний.

3️⃣ ЭТАП

🧪 Аутоиммунный скрининг:
▪️ антитела к 21-гидроксилазе (21OH-Ab)
▪️ определение уровня ТТГ

➡️ Если результаты положительные, устанавливается диагноз:
👉 ПНЯ аутоиммунного генеза

📌 Рекомендации:
▪️ направление к эндокринологу для дальнейшего обследования

➡️ Если тесты отрицательные, диагноз формулируется как:
👉 идиопатическая ПНЯ

4️⃣ ЭТАП опциональный

🔍 Попытка найти объяснение на основе анализа факторов риска, таких как:
▪️ рождение в двойне
▪️ раннее менархе
▪️ отсутствие родов / низкий паритет
▪️ курение (дозозависимый эффект)
▪️ дефицит массы тела и другие факторы

✍️ О том, какой конкретный объём обследования необходим женщине с уже установленным диагнозом ПНЯ различной этиологии, я напишу далее.

🧬 Диагностика преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ)
(ESHRE 2024)

После оценки клинической составляющей (нарушения менструального цикла + симптомы дефицита эстрадиола и тестостерона у женщины до 40 лет) необходимо подтверждение диагноза на основании лабораторных критериев.

🔹 1️⃣ шаг

Определение ФСГ и эстрадиола (E2) на 2–4 день менструального цикла или на фоне аменореи.

▪️ Если ФСГ ≥ 25 МЕ/л, то диагноз ПНЯ при наличии клинической картины считается подтверждённым.

▪️ Хотя уровень эстрадиола не должен использоваться изолированно для постановки диагноза ПНЯ, концентрация E2 < 50 пг/мл (183,6 пмоль/л) на фоне повышенного ФСГ свидетельствует о гипоэстрогенемии (ACOG, 2014).

▪️ Если ФСГ < 25 МЕ/л, переходим ко 2️⃣ шагу.

🔹 2️⃣ шаг

Повторное определение ФСГ / E2.

▪️ Если ФСГ ≥ 25 МЕ/л, то диагноз ПНЯ подтверждён.

❗️ Ранее для постановки диагноза обязательно было повторное определение ФСГ через 4–6 недель после первого.
Однако, учитывая флюктуирующий характер активности яичников, менструации могут возобновляться, а уровни ФСГ и E2 — нормализоваться. Повторное тестирование может парадоксальным образом затруднить интерпретацию, и сегодня не требуется.

➡️ Однократное определение повышенного ФСГ является достаточным (ESHRE, 2024).

🔹 Роль эстрадиола

Значение E2 заключается лишь в помощи правильной интерпретации нормального базального уровня ФСГ, а именно:

📌 Раннее повышение концентрации эстрадиола в сыворотке — классический признак репродуктивного старения.
Оно может снижать повышенный базальный уровень ФСГ до нормального диапазона, что приводит к ошибочной интерпретации результата.

➡️ То есть из-за высокого уровня E2 можно получить ложнонизкие значения ФСГ.

В этой связи важно оценивать ФСГ только при низких уровнях E2.

▪️ В случаях, когда базальный уровень ФСГ нормальный, но уровень эстрадиола повышен (>60–80 пг/мл), это может указывать на нарушение функции яичников, обусловленное уже сниженным овариальным резервом.

❓ Почему эстрадиол может быть высоким на 2–4 день цикла
и это не признак «молодой» репродуктивной системы, а наоборот — признак её старения?

Ответ очень простым языком 👇

🔹 С возрастом снижается число фолликулов
🔹 Снижается выработка ими ингибина B (его задача — снижать уровень ФСГ)
🔹 Повышается уровень ФСГ, так как ингибин В его не тормозит
🔹 не угнетенный ингибином В ФСГ заставляет очень рано расти доминантный фолликул (на то он и ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩИЙ гормон)
🔹 Раньше повышается уровень E2
🔹 Раньше происходит овуляция
🔹 Укорачивается первая фаза цикла
🔹 Сокращается общая продолжительность цикла

🔗
https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/testing-and-interpreting-measures-of-ovarian-reserve-a-committee-opinion-2020/

🔹 3️⃣ шаг (если сомнения сохраняются)

Определение антимюллерова гормона (АМГ) на 2–4 день цикла или на фоне аменореи.

📊 Исследование, оценивающее диагностическую точность АМГ для диагностики ПНЯ (410 женщин), показало, что диагностический порог < 0,25 нг/мл (1,78 пмоль/л) обеспечивает высокую диагностическую точность:

✔️ чувствительность — 92,5%
✔️ специфичность — 90%

❗️ Хотя нет доказательств преимущества АМГ перед ФСГ, в условиях РФ, на мой взгляд, для ускорения диагностики ПНЯ есть смысл совмещать 2️⃣ и 3️⃣ шаги диагностики.

📌 После подтверждения диагноза обязательно проводится поиск причины, но об этом чуть позже🌟

⭐️ Аномальные маточные кровотечения (АМК) на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ) чаще всего возникает в первые шесть месяцев после её начала, а также может появляться в течение трёх месяцев после изменения дозы или замены препарата у женщин, уже получающих лечение (‼️).

В целом АМК наблюдается примерно у 38% женщин, использующих циклическую схему МГТ (с «менструациями»), и у 41% — при непрерывной (монофазной) комбинированной МГТ.

К сожалению, российские клинические рекомендации, посвящённые АМК и менопаузальным нарушениям, в части возможной тактики ведения пациенток с АМК на фоне МГТ, ограничиваются в основном перечислением факторов риска рака эндометрия и рекомендацией раздельного диагностического выскабливания при их наличии.

Вероятно, что такой дефицит информации и приводит к патологической схеме
«МГТ → АМК → выскабливание»
(почти как в знаменитом «украл, выпил, в тюрьму»)

На сегодняшний день наиболее чётким и структурированным документом, регламентирующим работу врача по оценке и дальнейшему ведению и мониторингу маточных кровотечений на фоне МГТ, является руководство British Menopause Society (2024)

🔗 https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2024/12/01-BMS-GUIDELINE-Management-of-unscheduled-bleeding-HRT-NOVEMBER2024-A.pdf

❓ Что делать, если у женщины АМК на фоне МГТ в непрерывном (монофазном) режиме помимо простого наблюдения в течение 3–6 месяцев от старта или изменения режима и препаратов?

1️⃣ Оценка приверженности

🔹 Оценить приверженность применения МГТ
👉 Очень важный пункт, так как женщины нередко понимают рекомендации некорректно, а объяснения врача могут быть недостаточно доходчивыми

‼️‼️‼️ одновременное использование эстрогенов и прогестинов (например, утром или вечером)‼️

2️⃣ Старт терапии

🔹 Начинать МГТ с низкой дозы препарата

3️⃣ Выбор режима терапии

🔹 Если у женщины сохранены менструации и возраст < 55 лет:
👉 не назначать непрерывную МГТ
✔️ предложить циклический режим

🔹 Начинать непрерывную (монофазную) МГТ, если:
а) пациентка находится в постменопаузе (≥ 12 месяцев после последней менструации)
б) пациентка использует циклическую МГТ ≥ 5 лет и её возраст > 50 лет

4️⃣ ЛНГ-ВМС

🔹 При необходимости предлагать женщинам, начинающим МГТ, ЛНГ-ВМС 52 мг
👉 особенно если требуется контрацепция

🔹 Предложить замену ЛНГ-ВМС 52 мг, если:
✅появилось новое АМК
✅срок использования ≥ 4 лет
✅результаты обследования соответствуют норме
👉 особенно при ИМТ ≥ 40

⚠️ Напоминание:
ЛНГ-ВМС (Мирена) в составе МГТ одобрена на срок до 5 лет

5️⃣ Дополнительная терапия

🔹 Предложить вагинальные эстрогены, если при обследовании выявлены атрофические изменения (это имитирует АМК)

6️⃣ Пероральная МГТ

🔹 Перейти на пероральные препараты МГТ, если:
✅ИМТ < 30 кг/м²
✅низкий риск ВТЭО
(не курит, отсутствуют тромбофилии высокого риска)

7️⃣ Усиление прогестагенного компонента

🔹 Предложить:
✅ЛНГ-ВМС 52 мг
✅увеличение дозы микронизированного прогестерона
✅переход на синтетический прогестин (например, норэтистерона ацетат)

🔹 Рассмотреть:
✔️ 3-месячный период приема дополнительного прогестагена на фоне основной схемы МГТ
(включая женщин, уже использующих ЛНГ-ВМС)

8️⃣ Изменение режима («дать заднюю»)

🔹 Рассмотреть возможность:
✔️ перехода на 6 месяцев на циклическую МГТ
👉 особенно в ранней постменопаузе

9️⃣ Альтернативный подход

🔹 Уменьшить дозу эстрогена и предложить негормональные альтернативы

Какие у вас вопросы?

Наверное, достаточно очевидно, что больше всего я люблю выступать в Москве. Во-первых, я очень люблю Москву. Во-вторых, мне не нужно никуда ехать. И в-третьих, я всегда вижу много знакомых лиц — даже своих коллег по кабинету. Это создаёт ощущение, что ты выступаешь дома и чувствуешь себя максимально комфортно.

И вчера всё было именно так.

Вчера я впервые рассказала врачам на такую большую аудиторию о том, что происходит с головным мозгом женщины, которая медленно, но неотвратимо приближается к менопаузе. Рассказала о менопаузальной гормональной терапии и принципах её назначения. В рамках дискуссии мы также немного затронули другие подходы к ведению менопаузального перехода.

Но на этом всё не закончилось.

Завершилось всё вопросом, который меня, если не до слёз, то точно очень расстроил.

— Скажите, пожалуйста, я назначила пациентке терапию, и она уже полгода его принимает, но у неё нет менструации.

Я, естественно, думаю о том, что пациентка получает циклическую менопаузальную гормональную терапию. И отвечаю, что, по всей видимости, этой женщине уже есть смысл переходить на непрерывный режим. Спрашиваю:

— А какую дозировку эстрогенов она принимает?

— Нет, эстроген она не принимает, — отвечает мне врач. — Я
ей назначила в циклическом режиме Дюфастон. Как вы думаете, добавить мне эстрогены?

Тогда у меня возникает встречный вопрос:

— Скажите, пожалуйста, сколько лет пациентке? Какие у неё симптомы и показания для такой схемы?

— Пациентке 49 лет. Нет, её ничего не беспокоит. У неё нет менструации уже почти год, даже на дюфастоне.

То есть, уточняю я, вы назначили ей гестагены в циклическом режиме в позднюю фазу менопаузального перехода только для того, чтобы у неё были менструации. Менструаций нет, и теперь вы хотите добиться их появления, хотя никаких других симптомов у пациентки нет?

— Нет, у неё никаких симптомов, она хорошо себя чувствует. Она просто хочет менструации.

Занавес😭

В общем, друзья, у меня в очередной раз сложилось впечатление, что термин «МГТ“ каждый понимает в меру своей испорченности.

Поэтому давайте учиться.

И я ещё больше понимаю, насколько важным будет мой интенсив по назначению менопаузальной гормональной терапии, который сейчас готовится к выходу. Первая группа врачей — на самом деле мы уже увеличили её до 100 человек — ожидается в начале апреля.

Ждите, друзья, писем счастья💖💖💖

🌟Ульяновск — это было просто вау!

Когда едешь в новый город и совсем не представляешь ни аудиторию, ни её уровень подготовки, ни отношение к теме, всегда есть лёгкое волнение и ощущение сюрприза: что тебя ждёт?

Но уже в первый момент, когда мы встретились взглядами с первыми слушателями сегодняшней лекции, появилось удивительное чувство близости, родства и единства. Благодаря этому я чувствовала себя максимально комфортно — как будто выступаю перед своими.

И именно эта невероятная энергетика зала помогла, как мне кажется, донести самые важные и глубокие мысли. А ещё — бонусом — удалось коротко рассказать о менопаузальном переходе, хотя этого не было в программе.

Спасибо вам, Ульяновск. Обнимаю и люблю 🤍
Я здесь впервые — и очень надеюсь, что стану у вас частым гостем.

🩺 Клиническая история, которая произошла буквально несколько дней назад

Она наглядно демонстрирует, с чем на самом деле может сталкиваться пациентка, когда за привычным диагнозом скрывается совершенно иная патология.

Речь идет о ситуации, когда под маской рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, ранее подтверждаемого лабораторно и клинически, оказался склерозирующий лихен.

📍 Анамнез

История достаточно длительная. Пациентку я начала наблюдать много лет назад. Тогда ко мне обратилась молодая женщина, планирующая беременность. Основные жалобы были типичны для кандидозного вульвовагинита: зуд, дискомфорт, характерные выделения. Диагноз не вызывал сомнений, лечение было назначено, и на какое-то время симптомы регрессировали.

Однако спустя время пациентка вернулась с аналогичными жалобами. Мы выстроили стратегию противорецидивной терапии: использовали крем клотримазол и пероральный флуконазол в еженедельном режиме. Параллельно пациентка наблюдалась у репродуктолога, и в ходе обследований регулярно выявлялись различные микроорганизмы кишечной и респираторной группы, которые также становились мишенью для лечения.

📌 Попытка контроля

Со временем, отчаявшись и стремясь взять ситуацию под контроль, я не увидела классическую восьмерку и даже намека на лихен (была ремиссия в момент осмотра), хотя уже начала подозревать неладное, я назначила пациентке с борную кислоту — один раз в неделю. На этом фоне удалось добиться периода относительного благополучия: около трёх месяцев без выраженных симптомов.

🏖 Триггеры

Однако обострение, как и прежде, возникло после отпуска. Изначально это связывали со сменой климата, однако более детальный анализ показал, что вероятными триггерами были механические факторы: посещение бассейна, длительное ношение влажного купальника, трение в области вульвы.

❗ Ключевой момент

После очередного эпизода обострения, возникшего спустя три месяца ремиссии, ситуация изменилась принципиально.

Несмотря на выраженную симптоматику, ни одно лабораторное исследование не подтвердило наличие грибов рода Candida. С ноября по март кандиды не выявлялись ни в посевах, ни в молекулярных тестах.

Тем не менее пациентке продолжали назначаться курсы противогрибковой терапии (включая Макмирор-комплекс, клотримазол и другие препараты), иногда с кратковременным субъективным улучшением на пару дней. Интересно, что дополнительно она самостоятельно применяла крем клотримазол на область преддверия влагалища, что приносило частичное облегчение.

‼️ Фактически крем клотримазол выполнял роль эмолента.

⚠️ Что происходило дальше

Параллельно проводилось лечение «сопутствующей микрофлоры», а также был выставлен сомнительный диагноз «аутоиммунного эндометрита» (нет такого диагноза ни в одном учебнике по иммунологии ‼️) с назначением антибактериальной терапии, что даже выглядит супернелогично (у пары — мужской фактор). На этом фоне в микробиоценозе (менее чем через неделю после антибиотиков) отмечалось снижение количества лактобактерий, отсутствие кандид и появление условно-патогенной флоры (энтеробактерии, стафилококки).

Возник закономерный вопрос: являются ли именно эти микроорганизмы причиной симптомов и требуется ли очередной курс антибактериальной терапии?

🔍 Переосмысление

На данном этапе было принципиально важно пересмотреть клиническую ситуацию. Отсутствие грибов при сохраняющейся симптоматике делало инфекционную природу процесса маловероятной. Условно-патогенная микрофлора, обнаруживаемая ранее постоянно, вероятнее всего, отражала дисбиотические изменения после антибиотиков, а не являлась причиной заболевания.

Пациентка была направлена к дерматологу, где был установлен диагноз — склерозирующий лихен.

📎 Вывод

Если
сохраняются симптомы
кандидоз не подтверждается лабораторно
терапия не даёт стойкого эффекта

➡️ необходимо рассматривать альтернативные диагнозы, прежде всего дерматозы вульвы, и своевременно направлять пациентку к профильным специалистам.

💥Почему не лечится молочница?

Правильный ответ: потому что не она❗️

Десятки тысяч рублей на обследования и лечение, бесконечное число вагинальных свечей, капсул и таблеток самых разных наименований, в различной последовательности, проблемы в отношениях с партнёром вплоть до разрыва, слезы, надежды и разочарование… Это звучит как реклама драматического фильма или мыльной оперы, но нет, речь здесь идёт о последствиях изнурительных симптомов, которые в обывательской среде получили расхожее название «молочница»…

За годы моей работы десятки пациентов (радостно?) ушли с приёма с новым диагнозом «склерозирующий лихен (лишай)», который представляет собой дерматологическое заболевание, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ (как и «молочница») зудом в области вульвы и входа во влагалище и часто СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ кандидозом, что заставляет врача и пациента свято верить (опираясь на результаты анализов) в то, что симптомы вызваны ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грибами рода Candida.

🔥Признаки, позволяющие заподозрить склерозирующий лихен, а не (только) «молочницу»
(по мотивам реальной клинической практики)

1️⃣ неуспешное длительное лечение кандидозного вагинита (с еженедельным назначением противогрибковых препаратов 6–12 месяцев) с обострениями «молочницы» на фоне лечения может указывать на лихен или другие дерматиты, а также – на формирование устойчивости грибов к лекарствам

2️⃣ когда вдруг обострения «молочницы» исчезают при беременности — это (почти) невозможно, так как беременность – идеальное время для активности грибов, а зуд, вызванный лихеном, напротив, во время изобилия эстрогенов при беременности немного «затихает». Итак, «рецидивирующий кандидоз», который исчез при беременности — почти невероятная история.

3️⃣ когда «молочница» неожиданно обостряется во время лактации на фоне отсутствия овуляции и низкого содержания эстрогенов — это (почти) невозможно, так как при низкой эстрогенной насыщенности кандидоз не развивается, а лихен, наоборот, начинает обостряться в условиях дефицита эстрогенов ‼️
Итак, «рецидивирующий кандидоз», который появился на фоне ГВ и лактационной аменореи — очень подозрителен и может быть лихеном.

4️⃣ одновременно существуют дерматологические и/или аутоиммунные заболевания у пациентки и ближайших родственников (атопический дерматит, псориаз и другие), а также наличие необъяснимого зуда вульвы у детей до менархе или «крауроз» или «лейкоплакия» у матери (устаревшие названия лихена)

5️⃣ при лихене облегчение приносит отказ от сексуальной жизни и использование смазок, презерватив не снижает частоту «обострений», а «хроническая молочница» обостряется в любое время, вне связи с сексом

6️⃣ обострение симптомов лихена возникает после воздействия любых механических триггеров (будь то трение одежды при катании на велосипеде, либо сексуальный контакт), а особое облегчение приносят любые лекарственные формы антимикотиков, которые имеют форму крема или геля, выполняя, по сути, роль эмолента

7️⃣ «молочница» — заболевание репродуктивного возраста и (почти) никогда не встречается в постменопаузе, если женщина не принимает менопаузальную гормональную терапию

8️⃣ именно при склерозирующем лихене зуд сосредоточен преимущественно в преддверии влагалища, в области наружных половых органов — «снаружи», а не глубоко внутри, что свойственно «молочнице»

9️⃣при лихене чаще женщина указывает на наличие трещин в области заднего прохода.

🔟для грибов, вызывающих кандидозный вагинит, наиболее благоприятной оказывается среда влагалища, формирующаяся в лютеиновой фазе. Это связано прежде всего с влиянием прогестерона и эстрогена.

С началом менструации состояние при кандидозе нередко улучшается.

Напротив, у женщин с лихеном гигиенические средства, снижение доступа воздуха, повышение влажности, а также механическое воздействие на кожу и слизистые могут провоцировать или усиливать симптомы.

Кроме того, менструация является периодом с минимальным уровнем эстрогенов, что также способствует проявлению симптомов лихена, поскольку слизистая в это время становится более уязвимой.

‼️ клинических диагнозов «крауроз вульвы», «лейкоплакия вульвы» не существует‼️

☄️Не все то «молочница», что зудит

Помните как в начале пандемии я еженедельно готовила для вас вебинары по разным тематикам?

Часть из них была посвящена маскам вульвовагинальных инфекций — тем состояниям, которые «прячутся» под привычным диагнозом.

Тогда для многих врачей стало открытием, что помимо кандидоза существуют ещё и дерматозы, дерматиты вульвы. Я разбирала свои клинические случаи сложного диагностического поиска — склерозирующий лихен, красный плоский лишай, болезнь Крона с поражением вульвы. После этого многие писали, что картина мира стала значительно понятнее.

Сегодня по статистике мы точно можем утверждать: только 35–40% жалоб на зуд в области вульвы и преддверия влагалища — это действительно кандидоз.

Все остальные случаи — это либо реакции раздражения (контактный дерматит), аллергические реакции, либо дерматозы вульвы.

Теперь давайте разберём, почему «молочница» или кандидозный вульвовагинит не лечится.

Топ-5 причин 👇

1️⃣ Потому что его нет, либо он вторичен (САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА В МОЕЙ ПРАКТИКЕ)
Здесь есть одно правило: если мы назначаем корректную терапию рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (например, азоловые антимикотики с периодичностью раз в неделю) и не получаем эффекта — значит, мы лечим не то.
Если при сохранённой чувствительности мы перебираем терапию и не видим результата — это не про лечение, это про диагноз.

2️⃣ Не устранён фактор риска
Например, пациентка самостоятельно принимает решение о спринцеваниях антисептиками — мирамистин, хлоргексидин.
Это приводит к выраженному дисбалансу микрофлоры и по сути является вредительством, а не лечением ⚠️

3️⃣ Сформировалась резистентность
Это результат использования препаратов азолового ряда без показаний, применения дженериков, слишком ранней остановки курса лечения, бесконтрольного использования препаратов.
В итоге формируется устойчивость к терапии.

4️⃣ Микст-инфекция
Под прикрытием творожистых выделений, которые считаются «визитной карточкой» кандидозного вульвовагинита, может скрываться бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или даже инфекция, передаваемая половым путём.
И тогда кандидоз — лишь часть общей картины.

5️⃣ Не Candida albicans
Редкая, но возможная ситуация — когда этиологическим агентом является не Candida albicans, а Candida non-albicans (например, Candida glabrata).
Важно понимать: такие виды не обладают столь выраженным агрессивным действием на слизистую и не дают такой яркой клинической симптоматики.
Поэтому об этом сценарии мы думаем в последнюю очередь.

А дальше я приведу лайфхаки, как отличить «молочницу» от склерозирующего лихена по мотивам свежайшего клинического случая🤩

Сижу в самолёте, лечу в Ульяновск — и вдруг осознала странную вещь.

Несколько лет у меня золотая карта «Аэрофлота» (это больше 40 перелётов в год!), плюс куча других рейсов…
И при этом я до сих пор не запомнила элементарное:

— как правильно надевать кислородную маску
— как пользоваться спасательным жилетом
— как открывать аварийный выход, если сидишь рядом

Вот интересно:
мозг специально это не запоминает, потому что «не верит», что пригодится?
Или это уже тот самый «мозговой туман»? 😅

Ульяновск, я мчу к вам!
Готовьтесь, Набережные Челны и Казань — скоро буду у вас с лекцией про менопаузальный переход.

А вы что-нибудь помните из инструктажа, кроме
«сначала наденьте маску на себя, потом на ребёнка»?