В ответ на: Как-то после лекции ко мне обратилась врач с очень показательным вопросом. Она…

⭐️ Аномальные маточные кровотечения (АМК) на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ) чаще всего возникает в первые шесть месяцев после её начала, а также может появляться в течение трёх месяцев после изменения дозы или замены препарата у женщин, уже получающих лечение (‼️).

В целом АМК наблюдается примерно у 38% женщин, использующих циклическую схему МГТ (с «менструациями»), и у 41% — при непрерывной (монофазной) комбинированной МГТ.

К сожалению, российские клинические рекомендации, посвящённые АМК и менопаузальным нарушениям, в части возможной тактики ведения пациенток с АМК на фоне МГТ, ограничиваются в основном перечислением факторов риска рака эндометрия и рекомендацией раздельного диагностического выскабливания при их наличии.

Вероятно, что такой дефицит информации и приводит к патологической схеме
«МГТ → АМК → выскабливание»
(почти как в знаменитом «украл, выпил, в тюрьму»)

На сегодняшний день наиболее чётким и структурированным документом, регламентирующим работу врача по оценке и дальнейшему ведению и мониторингу маточных кровотечений на фоне МГТ, является руководство British Menopause Society (2024)

🔗 https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2024/12/01-BMS-GUIDELINE-Management-of-unscheduled-bleeding-HRT-NOVEMBER2024-A.pdf

❓ Что делать, если у женщины АМК на фоне МГТ в непрерывном (монофазном) режиме помимо простого наблюдения в течение 3–6 месяцев от старта или изменения режима и препаратов?

1️⃣ Оценка приверженности

🔹 Оценить приверженность применения МГТ
👉 Очень важный пункт, так как женщины нередко понимают рекомендации некорректно, а объяснения врача могут быть недостаточно доходчивыми

‼️‼️‼️ одновременное использование эстрогенов и прогестинов (например, утром или вечером)‼️

2️⃣ Старт терапии

🔹 Начинать МГТ с низкой дозы препарата

3️⃣ Выбор режима терапии

🔹 Если у женщины сохранены менструации и возраст < 55 лет:
👉 не назначать непрерывную МГТ
✔️ предложить циклический режим

🔹 Начинать непрерывную (монофазную) МГТ, если:
а) пациентка находится в постменопаузе (≥ 12 месяцев после последней менструации)
б) пациентка использует циклическую МГТ ≥ 5 лет и её возраст > 50 лет

4️⃣ ЛНГ-ВМС

🔹 При необходимости предлагать женщинам, начинающим МГТ, ЛНГ-ВМС 52 мг
👉 особенно если требуется контрацепция

🔹 Предложить замену ЛНГ-ВМС 52 мг, если:
✅появилось новое АМК
✅срок использования ≥ 4 лет
✅результаты обследования соответствуют норме
👉 особенно при ИМТ ≥ 40

⚠️ Напоминание:
ЛНГ-ВМС (Мирена) в составе МГТ одобрена на срок до 5 лет

5️⃣ Дополнительная терапия

🔹 Предложить вагинальные эстрогены, если при обследовании выявлены атрофические изменения (это имитирует АМК)

6️⃣ Пероральная МГТ

🔹 Перейти на пероральные препараты МГТ, если:
✅ИМТ < 30 кг/м²
✅низкий риск ВТЭО
(не курит, отсутствуют тромбофилии высокого риска)

7️⃣ Усиление прогестагенного компонента

🔹 Предложить:
✅ЛНГ-ВМС 52 мг
✅увеличение дозы микронизированного прогестерона
✅переход на синтетический прогестин (например, норэтистерона ацетат)

🔹 Рассмотреть:
✔️ 3-месячный период приема дополнительного прогестагена на фоне основной схемы МГТ
(включая женщин, уже использующих ЛНГ-ВМС)

8️⃣ Изменение режима («дать заднюю»)

🔹 Рассмотреть возможность:
✔️ перехода на 6 месяцев на циклическую МГТ
👉 особенно в ранней постменопаузе

9️⃣ Альтернативный подход

🔹 Уменьшить дозу эстрогена и предложить негормональные альтернативы

Какие у вас вопросы?

  • 🔥63
  • ❤46
  • 👌19
  • 👏3
  • 👍2
  • 🤝1

Комментарии (16)

  1. Марина
    Карина Рустамовна, подскажите, пожалуйста, что я не так делаю🙏 Пациентка, 46 лет. ПНЯ после резекции яичника с 39 лет. Ко мне пришла уже принимая ЗГТ Фемостон 2/10. Я перевела её на Эстрожель+ утрожестан. И учитывая, что принимает цикл терапию уже 5 лет пытаюсь перевести её на непрерывную. Эстрожель 2 нажатия и дюфастон 20 мг (утрожестан ей не нравится). На такой схеме уже более 6 мес, но сначала она регулярно кровила, сейчас не кровит, но по узи эндометрий растет (декабрь 5.6, март 7.3мм). Обследована вдоль и поперёк, гистероскопию назначала, не делает. Чувствует себя хорошо. Что бы Вы рекомендовали в таком случае?
    1. Karina Bondarenko
      Доброе утро, вероятно, она из тех, кто у кого очень хорошо всасывается эстрожель, посмотрим сывороточную концентрацию эстрадиола методом тандемной масс-спектрометрии? И еще вопрос: точно нет активности яичников?
  2. Марина
    Большое спасибо за ответ🙏. Эстрадиол смотреть на фоне мгт, правильно же? На счет яичников, мы же только по узи сейчас это понять можем?
    1. Karina Bondarenko
      Да, на фоне МГТ (но только трансдермальной). Да. По узи
  3. Катерина
    Спасибо ,Карина Рустамовна!
  4. Катерина
    Хочу немного уточнить. Все эти варианты можно использовать ,если по узи у пациентки МЭхо не более 4 мм? В противном случае пайпель или ГС? А потом уже можно пробовать эти варианты
  5. Karina Bondarenko
    Если у нее нет АМК и факторов риска рака эндометрия, то можно без пайпеля. Ну а если активность яичников периодически регистрируется, то требования к тем циклам, когда происходит рост фолликулов на фоне ЗГТ должны быть как к здоровым менструирующим женщинам.
    1. Катерина
      При АМК, на фоне непрерывной терапии, продолжающемся более возможного периода адаптации. Спасибо за ответ ☺️
  6. Ирина Гранина
    Здравствуйте. Подскажите как правильно поступить. Женщина 54 г 3 года менопаузы. Начала приём Эстрожель 1 над утрожестан 100 мг, через 30 дней пошли кров выделения мажущие длительные. Эндометрий был 5,0, яичники гомогенные. Рдв- атроф эндометрий. Снова начали - то же самое на 25 день
    1. Karina Bondarenko
      Возможно, направление пациентки на гистероскопию было несколько преждевременным, поскольку в период адаптации мы ожидаем такого «спецэффекта» почти у каждой второй, более того мы можем, условно говоря, «поиграть» с различными дозировками компонентов МГТ. В данной ситуации оптимальным представляется увеличение дозы прогестерона — утрожестана — до 200 мг в сутки. Более того, принципиально важным является и одновременное применение утрожестана с эстрожелем. В этом случае целесообразно перенести приём препаратов на вечер: как утрожестана, так и нанесение эстрожеля.
  7. Temiryaеva
    Спасибо за актуальную инфоомацию!
  8. Светлана Слудникова
    Карина Рустамовна, здравствуйте. Вопрос такой, женщине 48 лет, с 42лет Фемостон 2/10 так как ПНЯ, пытались перейти уже на 1/10, но начинаются сильные приливы, на эстражель не хочет, пробовала перейти, плохо помагает, сильные приливы. На 2/10 не кровит, месячные регулярные, скудные. Как долго можно вести на 2/10. Имеются генетические тромбофилии, но не тяжёлые. Так называемый " синдром липких тромбоцитов" плюс 2 мутации по фолатному циклу, отслойка нормально расположенной плаценты, 4 регресса. У бабушки рак молочной железы. Гены BRCA 1 и 2 отрицательно.
    1. Karina Bondarenko
      Максимум до 55 лет, потом надо переходить на непрерывный
    2. Светлана Слудникова
      Спасибо большое за ответ 🙏
  9. Микаиллы Гюльнар
    Карина Рустамовна, добрый день. Вот как раз сегодня была пациентка с АМК на фоне Фемостона 2/10. Менструации отсутствуют с мая 2025г. в начале февраля другим гинеколог назначен Фемостон 2/10, так как умеренная степень климактерических расстройств, выпила 2 пачки, начались кровянистые выделения, самостоятельно отменила. По УЗИ полип ШМ, эндометрий тонкий при осмотре полип ЦК. Возобновить прием МГТ, наверно с меньшей дозировкой, уже после удаления полипа?
    1. Karina Bondarenko
      До 40% женщин, особенно в первый год после последней менструации и при приёме циклической МГТ, могут сталкиваться с кровянистыми выделениями. Это нормальная ситуация, которая может быть связана с собственной активностью яичников, нарушением схемы приёма препаратов или периодом адаптации к терапии. Полип шейки матки может являться причиной таких кровяных выделений в случае механического воздействия, например при осмотре, вагинальных процедурах или половом контакте. ‼️ полип шейки матки возникает не из-за гормональной терапии, включая приём фемостона, а вследствие эпигенетических нарушений, то есть сбоя в контроле клеточной пролиферации. Но! Даже если полип обнаружен в эндометрии, отменять менопаузальную гормональную терапию не нужно, поскольку риск рака эндометрия не увеличится за месяц, а вот резкая отмена терапии и возврат к ней может повысить риск тромбозов. Тактика заключается в продолжении МГТ без изменений. Что касается рака шейки матки, нам хорошо известно, что основной фактор риска для неё — это вирус папилломы человека, а не эстрогены. При нормальной цитологии и отсутствии ВПЧ риски минимальны. Если полип вызывает дискомфорт, его можно удалить, однако не следует связывать между собой назначение МГТ и наличие полипа. Здесь либо МГТ связано с АМК, либо полип с АМК.

Комментировать в Telegram

Вся лента