Лента

💬 Одна моя пациентка на консультации по гормональной терапии произнесла фразу, которая не давала мне покоя несколько дней:

«После 40 лет мы (женщины) просто не нужны природе».

Действительно, — рассуждала я, — в период перехода в менопаузу, когда драматически падают и скачут половые стероидные гормоны вкупе с механизмами старения, многие из нас бьются в неравном бою с, казалось бы, природной физиологией, чтобы сохранить своё ментальное, физическое здоровье и качество жизни.

Ну ведь жили же хорошо, зачем всё это? — хочется задать резонный вопрос Матушке-Природе.

Зачем женщине менопауза?

📊 Средний возраст естественной менопаузы в странах с высоким уровнем дохода составляет 51,5 года, диапазон — от 45 до 55 лет.
В странах вроде Индии — раньше, около 46 лет.
Есть данные, что возраст менопаузы постепенно увеличивается.

Менопауза — один из самых загадочных феноменов человеческой эволюции.
Женщины теряют способность к воспроизводству задолго до конца жизни — редкость в природе.
Кроме человека, естественная менопауза достоверно наблюдается лишь у нескольких видов зубатых китов: косаток, белух, нарвалов и пилот-китов.

⸻

У некоторых макак-резусов и макак менструации тоже прекращаются за 1–2 года до достижения максимальной продолжительности жизни.

Ключевое различие заключается во времени: у обезьян и китов репродуктивное старение происходит в конце жизни, а у человека — в середине.

⸻

🔍 Эволюционные загадки

Международное общество по менопаузе выделяет три основные гипотезы, объясняющие, почему природа «позволила» утратить способность к деторождению, но оставила десятки лет активной жизни после этого.

⸻

🧬 1. Гипотеза плейотропии

⚙️ Суть: естественный отбор действует преимущественно на ранние периоды жизни — когда организм активно размножается.
Если ген приносит пользу молодому организму, но имеет негативные эффекты в старости (например, истощает запас яйцеклеток), отбор не будет работать против него.
Такой ген передаётся дальше — за свои «заслуги» в молодости.

Это и есть антагонистическая плейотропия — когда один и тот же ген имеет двойное действие: полезное в молодости, вредное в старости.
Например, некоторые гены ответственны за раннее менархе и высокую фертильность, но связаны с ожирением в зрелом возрасте.

📉 Следствие:
Менопауза может быть побочным эффектом механизмов, оптимизирующих репродукцию в молодом возрасте.

⏳ 2. Гипотеза эпифеномена

🧩 Суть: менопауза — не эволюционное приспособление, а артефакт увеличения продолжительности жизни.
Наши предки редко доживали до 50 лет, и естественный отбор просто не «видел» этот возраст.
Когда благодаря медицине, гигиене и социальной организации люди стали жить дольше, репродуктивная система осталась «на старой программе».

👵 3. Гипотеза бабушки

🧠 Суть: женщины перестают рожать, чтобы вкладываться в уже существующее потомство — помогать дочерям, растить внуков, передавать опыт и ресурсы.
Так «бабушки» повышают выживаемость потомства.

🐋 Исследования китов подтверждают эту идею.
Учёные сравнили 32 вида зубатых китов и обнаружили, что у пяти видов, переживающих менопаузу (косатки, малые косатки, белухи, нарвалы и гринды), самки живут примерно на 40 лет дольше, чем у видов, не переживающих менопаузу.

📚 Это даёт им возможность помогать детям и внукам, не конкурируя с ними за ресурсы. Когда матери и дочери размножаются одновременно, возникает конфликт — ведь обе стремятся обеспечить своих детёнышей. Прекращая размножение, старшие самки минимизируют конфликт и помогают всей группе.

«Мы обнаружили, что потомство с живой пост-репродуктивной бабушкой выживает лучше, чем потомство без неё», — говорит один из авторов работы.

Старшие самки ведут стаю к ресурсам, делятся едой, что повышает выживаемость семьи — и в итоге гены долголетия передаются дальше.

💡 Мы нужны природе. Вероятно для того, чтобы поддержать потомство. Но для этого мы должны оставаться умными, активными, красивыми и не теряющими себя, в том числе, при необходимости — посредством МГТ.

🔗 Nature (2024)
🔗 Science
🔗 Tandfonline 2024
🔗 Reuters

🧠 Прогестагены и риск менингиомы: крупное французское исследование

Национальное исследование случай–контроль (Франция, 2009–2018) проанализировало данные более 108 тысяч женщин, из которых 18 000 перенесли операцию по поводу менингиомы.

💊 Изучались различные прогестагены:
микронизированный прогестерон, дидрогестерон, медрогестон, медроксипрогестерона ацетат, промегестон, диеногест и внутриматочные системы с левоноргестрелом.

📈 Результаты:

Повышенный риск менингиомы отмечен при применении:
• медрогестона
• медроксипрогестерона ацетата (в т.ч. инъекционного контрацептива)
• промегестона
и чемпион по рискам менингиомы — ципротерона ацетат (входит в состав Диане-35, Хлое).

Не выявлено повышения риска при использовании:
• микронизированного прогестерона,
• дидрогестерона,
• внутриматочных систем с левоноргестрелом.

Для диеногеста и гидроксипрогестерона данных оказалось недостаточно.

⚠️ Как и ожидалось, в контрольных целях исследование подтвердило очень высокий риск при длительном применении:
• ацетата ципротерона,
• ацетата хлормадинона,
• ацетата номегестрола.

🔍 Вывод:
Длительное применение некоторых прогестагенов (особенно инъекционного медроксипрогестерона ацетата) связано с повышенным риском внутричерепной менингиомы.
В то же время, внутриматочные системы с левоноргестрелом, микронизированный прогестерон, дидрогестерон признаны безопасными.

📚 Источник: Национальная система медицинских данных Франции (SNDS), 2024.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10966896/

Может быть эти результаты изменят подход при назначении ЗГТ/МГТ женщинам с менингиомами?

💡 Что важно определить врачу при ежегодном консультировании любой пациентки старше 40 лет:

1️⃣ Определить стадию старения репродуктивной системы
по классификации STRAW + 10
📖 Подробно по ссылке: t.me/bondarenkokarinagyn/271

⸻

2️⃣ Если уже наступила менопауза — обязательно рассчитать
10-летний риск большого остеопоротического перелома по калькулятору FRAX
🧮 Видеоинструкция: t.me/bondarenkokarinagyn/64
⚠️ Интерфейс немного изменился — не пугайтесь!

⸻

3️⃣ Рассчитать 10-летний риск фатального и нефатального атеросклеротического сердечно-сосудистого события
по калькулятору SCORE2
📹 Видеоинструкция: t.me/bondarenkokarinagyn/238

⸻

4️⃣ У женщин в перименопаузе оценить тяжесть климактерического синдрома
по шкале Грина согласно клиническим рекомендациям.
🩺 Мое критическое осмысление клинической значимости шкалы Грина в принятии решений о назначении МГТ:
t.me/bondarenkokarinagyn/8

⸻

✨ Эти материалы я специально собрала для слушателей из Красноярска, которым по техническим причинам не удалось продемонстрировать клинический пример и отработать практические навыки.

Спасибо за теплую встречу! 💖
Какие у вас вопросы по этим разделам?

Как и зачем оценивать, в какой временной точке оказалась женская репродуктивная система в настоящий момент?

Группой экспертов в 2001 году была разработана обидная по названию классификация стадий старения репродуктивной системы STRAW+10 (почему было не назвать её шкалой «развития» или «расцвета»???).

STRAW+10 представляет собой гормональную и клиническую характеристику женской репродуктивной системы в разные периоды.

Она делит весь срок функционирования репродуктивной системы на 10 этапов с цифровым обозначением каждого.
Нулевой точкой этой шкалы является менопауза: все периоды до этого события выражены отрицательными значениями (со знаком «минус»), а после менопаузы — положительными (со знаком «плюс»).
Видимо, чтобы добавить немного позитива и смягчить впечатление от её названия 😅

⸻

Раньше мне было непонятно, зачем вообще использовать STRAW+10 где-либо, кроме науки, и усложнять и без того непростую жизнь врача-клинициста.
Пока… просто не стало очевидно, что это своего рода навигатор:

🧭 в вопросах определения способности женщины к зачатию,
🧭 её потребности в контрацепции,
🧭 и, главное, возможность информирования о том, что ожидает пациентку в ближайшем будущем (изменение ритма менструаций, появление новых симптомов).

Такое информирование делает женщину менее тревожной и готовой к принятию изменений в своём организме.
Особенно важно, что все женщины проходят похожий сценарий при переходе от репродуктивной фазы жизни к постменопаузе — так же, как все девочки проходят пубертат.

⸻

⚡ Финальные (или, точнее, кульминационные) этапы старения женской репродуктивной системы, которые необходимо знать каждой женщине:

🔹 Поздний репродуктивный период (-3а по STRAW+10)
Начинается приблизительно с 40 лет.
ФСГ слегка возрастает, уровень эстрадиола в сыворотке — в норме.
Неуловимо (по лабораторным тестам) снижается уровень прогестерона. Способность к зачатию начинает снижаться, несмотря на наличие овуляции.
Продолжительность менструальных циклов слегка сокращается (например, с 28 до 24–26 дней).
Яичники лихорадочно расходуют овариальный резерв, «выдавая» частые овуляции, а иногда и по две овуляции, что объясняет более высокую распространённость двоен в позднем репродуктивном возрасте.

⸻

🔹 Менопаузальный переход
Начинается с первой задержки более 7 дней (не из-за стресса или перелёта, как это часто объясняют женщины) и завершается последней менструацией (менопаузой).
Может длиться очень короткое время или растягиваться на 5–7 лет.

Бывает:
• бессимптомным или с незначительными проявлениями (20%),
• или существенно нарушающим качество жизни (80%).

Характеризуется мощными скачками гормонов, что приводит к чередованию картины избытка эстрогенов (кровотечения, головные боли, отёчность, болезненность груди, повышение либидо) и демо-версии постменопаузы — с дефицитом эстрогенов.

На уровне яичников можно зафиксировать персистенцию фолликула, LOOP-явление или ановуляцию.

⸻

🔹 Ранний период (-2)
Начинается в среднем с 47 лет — с первой задержки менструального цикла более 7 дней.
Цикл варьирует от 25–35 до 40–50 дней. Уровень ФСГ меняется от нормального к высокому (определять его после 45 лет смысла не имеет).
Способность к зачатию практически утрачивается, циклы могут быть ановуляторными.
Могут возникать функциональные кисты — лечить их не нужно, они проходят самостоятельно.

⸻

🔹 Поздний период (-1)
Начинается с первой задержки цикла более 60 дней, которая может сменяться чередой нормальных (но коротких, как в позднем репродуктивном периоде) циклов.
Важно: циклы «нормализуются» не из-за правильной фуфломицинки, а потому что такой сценарий заложен у всех. ФСГ варьирует в широком диапазоне, поэтому определять его уровень также бессмысленно.

⸻

🔹 Менопауза (0)
Наступает в 50–52 года (от 45–55 лет) — последняя самостоятельная менструация в жизни, которая определяется спустя год “тишины”.

⸻

📌 Шкала STRAW+10 не работает у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, СПКЯ, а также на фоне гормональной контрацепции.

🎥 Ссылка на лекцию, где я подробно раскрываю эту тему:
👉 me/bondarenkokarinagyn/27

❓Ваши вопросы?

💊 Режимы заместительной / менопаузальной гормональной терапии (ЗГТ / МГТ)

⸻

1️⃣ Монотерапия эстрогенами
Назначается женщинам после удаления матки (гистерэктомии), так как прогестерон становится ненужным для защиты эндометрия.

🟡 Исключения:
Женщины с эндометриозом, пережившие рак эндометрия или аденокарциному шейки матки I–II ст.

⚠️ Не назначается при аблации эндометрия!

💬 Однако, назначение микронизированного прогестерона допускается некоторыми экспертами даже женщинам без матки — ради нейропротективных эффектов его метаболита аллопрегнанолона (обладает противотревожным и седативным действием).

❗Если матка сохранена — нельзя принимать только эстрогены (даже в очень низких дозах)

⸻

2️⃣ Комбинированный циклический режим
(с менструальноподобными реакциями)
💊 Женщина получает эстрогены 14 дней, а следующие 12–14 дней — эстрогены + прогестерон.

‼️ Нет смысла делать перерывы в приёме эстрогенов — это создаст лишнюю флюктуацию гормонов.

И, например, при 7-дневном безгормональном периоде
женщина остаётся без эстрогенов почти на 💔 3 месяца в год!

👩‍🦰 Назначается женщинам в период менопаузального перехода, максимум — до 55 лет, чтобы избежать риска рака эндометрия.

⸻

3️⃣ Комбинированный непрерывный (монофазный) режим
(без менструальноподобных реакций)
💊 Ежедневно назначаются эстрогены + прогестерон для защиты эндометрия при сохранённой матке.

🕐 Рекомендуется:
• после 1 года отсутствия менструаций при естественной менопаузе;
• минимум через 2 года после диагностики преждевременной недостаточности яичников.

⸻

4️⃣ Комбинированный монофазный режим с ВМС Мирена
💊 Ежедневно назначаются эстрогены на фоне внутриматочной системы Мирена.

👩‍⚕️ Подходит женщинам в менопаузальном переходе и ранней постменопаузе:
• при аномальных маточных кровотечениях,
• и/или при необходимости контрацепции.

🩺 По вашим многочисленным заявкам жду каждого из вас на вебинар: “Новая опция в лечении менопаузальных расстройств — первый практический опыт применения дегидроэпиандростерона”

📅 06 ноября 2025 года, 18:00 (МСК)

⏱ Длительность: 2 часа

💻 Формат: бесплатный онлайн-вебинар

⸻

📚 В рамках цикла «Акушерство и гинекология в системе доказательных координат 38.0»

Спикер:
Бондаренко К.Р. — доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, член ISGE, EMAS; автор 110 научных публикаций, 5 патентов, 2 монографий и 2 книг.

⸻

👩‍⚕️ Целевая аудитория:

Акушеры-гинекологи, эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, урологи.

⸻

🧬 Краткое содержание:

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — эндогенный стероидный гормон с андрогенными, эстрогенными и нейропротективными эффектами.

ДГЭА рассматривается как перспективное средство для коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) — состояния, которое диагностируется у каждой второй женщины в постменопаузе и значительно снижает качество жизни, а также ДГЭА положительно влияет на восстановление сексуальности женщины👌

На вебинаре будут рассмотрены:

-современные представления о механизмах действия ДГЭА;
-клинические показания к его применению;
—практический опыт использования ДГЭА при лечении ГУМС (в том числе сексуальной дисфункции).

⸻

💬 Участники смогут задать вопросы спикеру в прямом эфире.
🎟 Участие бесплатное. Регистрация окончена.

Жду вас на светлой стороне гинекологии😍

‼️Делитесь ссылкой с коллегами, пусть у нас будет больше возможностей для помощи женщинам в постменопаузе (и не только).

💊 Почему заместительная гормональная терапия и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) не могут считаться равнозначными вмешательствами

Цель назначения гормональной терапии при ПНЯ — сохранить здоровье женщины, оставшейся в репродуктивной фазе жизни без эстрогенов.

⸻

🔹 1. Использование и восприятие КОК при ПНЯ

Во многих странах КОК предоставляются бесплатно и считаются психологически более «дружественными для молодых женщин», чем традиционная ЗГТ.
Поэтому они часто выбираются молодыми пациентками с ПНЯ, не планирующими беременность (хотя вероятность спонтанного зачатия при неятрогенной ПНЯ составляет около 5%).

Стратегия с назначением КОК популярна и среди врачей:
в онлайн-опросе австралийских специалистов 52% респондентов указали КОК как терапию первой линии при ПНЯ (Yeganeh et al., 2017).

⸻

⚗️ 2. Состав и риски КОК

Большинство КОК содержат этинилэстрадиол (ЭЭ) — синтетический и очень мощный эстроген, обеспечивающий уровень гормона выше физиологического.

Приём КОК может приводить к:
• неблагоприятному влиянию на липидный профиль и систему свертывания крови;
• повышенному риску тромбоэмболических осложнений (а у женщин с ПНЯ и без того выше риск ВТЭО), связанному как с ЭЭ, так и с прогестагеном;
• эффекту «первичного прохождения через печень» и метаболическим нарушениям.

Новые препараты содержат эстрадиол или эстетрол, которые, вероятно, менее тромбогенные, однако пока неясно, обеспечивают ли они достаточную эстрогенную насыщенность у женщин с ПНЯ.

⸻

🦴 3. Костная система

Для оптимального поддержания минеральной плотности костей (МПК) важны:
• своевременное начало терапии;
• регулярность приёма;
• достаточные дозы эстрогена.

Данные о влиянии КОК на кости противоречивы:
• при непрерывном приёме МПК сохраняется лучше;
• при циклическом приёме эффект может быть слабее из-за безгормональных промежутков, суммарная продолжительность которых при режиме КОК 21/7 за год может достигать 3 месяцев (Fine et al., 2022).

⸻

❤️ 4. Сердечно-сосудистая и метаболическая система

В небольшом исследовании показано, что ЗГТ (с натуральными эстрогенами) по сравнению с КОК приводит к:
• снижению артериального давления;
• понижению уровня ангиотензина II и креатинина;
• без изменения уровня альдостерона (Langrish et al., 2009).

В систематическом обзоре (Gonçalves et al., 2022) установлено, что ЗГТ:
• снижает уровень холестерина;
• предотвращает атрофию эндометрия;
• способствует росту у девочек с синдромом Тернера.

⸻

📊 5. Недостаток сравнительных данных и будущее исследований

Пока нет прямых сравнительных исследований риска венозных тромбозов (ВТЭ) при применении КОК, содержащих эстрадиол или эстетрол, по сравнению с ЗГТ.

👉 Поэтому на данный момент показанием к применению КОК при ПНЯ остаётся контрацепция, а не заместительная гормональная терапия.

Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального баланса между контрацепцией и физиологической гормональной поддержкой.

⸻

🔬 6. Исследование POISE (Upton et al., 2021)

POISE (Premature Ovarian Insufficiency Study of Effectiveness of hormonal therapy) — крупное британское исследование, направленное на сравнение ЗГТ и КОК по влиянию на:
• минеральную плотность костей;
• показатели сердечно-сосудистого риска;
• симптомы и самочувствие пациенток.

🧩 Гипотеза: ЗГТ обеспечивает более физиологичное и стабильное поступление натуральных эстрогенов, чем КОК.
Исследование всё ещё продолжается в Великобритании.

⸻

📄 Источник: ESHRE Guideline on POI, 2024, стр. 190
🔗 eshre.eu – POI GUIDELINE HCP Toolkit 2024 (PDF)

⸻

✅ Вывод:
На сегодняшний день именно заместительная гормональная терапия (ЗГТ), а не КОК, считается безопасным и эффективным методом лечения ПНЯ.
#ПНЯ