💊 Почему заместительная гормональная терапия и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) не могут считаться равнозначными вмешательствами

Цель назначения гормональной терапии при ПНЯ — сохранить здоровье женщины, оставшейся в репродуктивной фазе жизни без эстрогенов.

⸻

🔹 1. Использование и восприятие КОК при ПНЯ

Во многих странах КОК предоставляются бесплатно и считаются психологически более «дружественными для молодых женщин», чем традиционная ЗГТ.
Поэтому они часто выбираются молодыми пациентками с ПНЯ, не планирующими беременность (хотя вероятность спонтанного зачатия при неятрогенной ПНЯ составляет около 5%).

Стратегия с назначением КОК популярна и среди врачей:
в онлайн-опросе австралийских специалистов 52% респондентов указали КОК как терапию первой линии при ПНЯ (Yeganeh et al., 2017).

⸻

⚗️ 2. Состав и риски КОК

Большинство КОК содержат этинилэстрадиол (ЭЭ) — синтетический и очень мощный эстроген, обеспечивающий уровень гормона выше физиологического.

Приём КОК может приводить к:
• неблагоприятному влиянию на липидный профиль и систему свертывания крови;
• повышенному риску тромбоэмболических осложнений (а у женщин с ПНЯ и без того выше риск ВТЭО), связанному как с ЭЭ, так и с прогестагеном;
• эффекту «первичного прохождения через печень» и метаболическим нарушениям.

Новые препараты содержат эстрадиол или эстетрол, которые, вероятно, менее тромбогенные, однако пока неясно, обеспечивают ли они достаточную эстрогенную насыщенность у женщин с ПНЯ.

⸻

🦴 3. Костная система

Для оптимального поддержания минеральной плотности костей (МПК) важны:
• своевременное начало терапии;
• регулярность приёма;
• достаточные дозы эстрогена.

Данные о влиянии КОК на кости противоречивы:
• при непрерывном приёме МПК сохраняется лучше;
• при циклическом приёме эффект может быть слабее из-за безгормональных промежутков, суммарная продолжительность которых при режиме КОК 21/7 за год может достигать 3 месяцев (Fine et al., 2022).

⸻

❤️ 4. Сердечно-сосудистая и метаболическая система

В небольшом исследовании показано, что ЗГТ (с натуральными эстрогенами) по сравнению с КОК приводит к:
• снижению артериального давления;
• понижению уровня ангиотензина II и креатинина;
• без изменения уровня альдостерона (Langrish et al., 2009).

В систематическом обзоре (Gonçalves et al., 2022) установлено, что ЗГТ:
• снижает уровень холестерина;
• предотвращает атрофию эндометрия;
• способствует росту у девочек с синдромом Тернера.

⸻

📊 5. Недостаток сравнительных данных и будущее исследований

Пока нет прямых сравнительных исследований риска венозных тромбозов (ВТЭ) при применении КОК, содержащих эстрадиол или эстетрол, по сравнению с ЗГТ.

👉 Поэтому на данный момент показанием к применению КОК при ПНЯ остаётся контрацепция, а не заместительная гормональная терапия.

Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального баланса между контрацепцией и физиологической гормональной поддержкой.

⸻

🔬 6. Исследование POISE (Upton et al., 2021)

POISE (Premature Ovarian Insufficiency Study of Effectiveness of hormonal therapy) — крупное британское исследование, направленное на сравнение ЗГТ и КОК по влиянию на:
• минеральную плотность костей;
• показатели сердечно-сосудистого риска;
• симптомы и самочувствие пациенток.

🧩 Гипотеза: ЗГТ обеспечивает более физиологичное и стабильное поступление натуральных эстрогенов, чем КОК.
Исследование всё ещё продолжается в Великобритании.

⸻

📄 Источник: ESHRE Guideline on POI, 2024, стр. 190
🔗 eshre.eu – POI GUIDELINE HCP Toolkit 2024 (PDF)

⸻

✅ Вывод:
На сегодняшний день именно заместительная гормональная терапия (ЗГТ), а не КОК, считается безопасным и эффективным методом лечения ПНЯ.
#ПНЯ