Лента

Błażej Meczekalski — польский врач-эндокринолог, профессор, известный специалист в области репродуктивной эндокринологии и гинекологической эндокринологии, один из мировых экспертов по ФГА.

Лечение функциональной гипоталамической аменореи

🔥Мы не рекомендуем назначать пациенткам с ФГА оральные контрацептивы исключительно с целью восстановления менструации или улучшения минеральной плотности костей.

‼️Пациенткам с ФГА, которые используют оральные контрацептивы для контрацепции, следует объяснять, что КОК могут маскировать возвращение естественных менструаций, и что потеря костной массы может продолжаться, особенно если сохраняется энергетический дефицит.

💥Мы рекомендуем кратковременное применение трансдермальной терапии эстрадиолом (E2) в сочетании с циклическим пероральным прогестином (а не оральные контрацептивы и не этинил-эстрадиол) у подростков и женщин, у которых менструации не восстановились после адекватной попытки нутритивной, психологической терапии и/или коррекции физических нагрузок.

‼️Мы не рекомендуем использовать бисфосфонаты, деносумаб, тестостерон и лептин для улучшения минеральной плотности костей у подростков и женщин с ФГА.

‼️В редких случаях ФГА у взрослых допускается кратковременное применение рекомбинантного паратиреоидного гормона 1-34 как возможный вариант при замедленном заживлении переломов и очень низкой минеральной плотности костей — это новенькое для меня 🔥💥

💥Дорогие друзья, подписчики задали очень хороший вопрос:

почему при функциональной гипоталамической аменорее (заболевании, при котором репродуктивная система женщины «блокируется» по причине дефицита энергии и стресса) единственным безопасным и эффективным вариантом восстановления и поддержания минеральной плотности костной ткани, а также восстановления уровня эстрогенов является назначение трансдермальных форм препаратов?

🙌Разберём это последовательно.

1. Ключевое звено патогенеза — дефицит энергии.
Именно энергетический дефицит лежит в основе функциональной гипоталамической аменореи. Он приводит к снижению продукции в печени важнейшего костнотрофического фактора — инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1).
IGF-1 играет принципиальную роль в костном метаболизме и формировании минеральной плотности костной ткани.

2. Что происходит при назначении пероральных эстрогенов?

👉Исследования с участием девушек с аменореей, вызванной спортом, диетой и стрессом, показали:

пероральные эстрогены (как в составе комбинированных оральных контрацептивов, так и в составе препаратов заместительной гормональной терапии) проходят через печень с эффектом первичного прохождения.

Этот эффект может дополнительно снижать продукцию IGF-1 в печени.

‼️‼️‼️Теоретически это способно привести к ещё большему подавлению костного метаболизма — то есть к ухудшению того звена, которое и так страдает при ФГА.

3. Почему трансдермальные формы?
Трансдермальные эстрогены:
• минуют выраженный печёночный first-pass эффект,
• не подавляют продукцию IGF-1,
• обеспечивают более физиологичный профиль действия.

Поэтому на сегодняшний день международные рекомендации по ведению функциональной гипоталамической аменореи указывают именно на трансдермальный путь введения как предпочтительный.

4. Вопрос дозировки.
В молодом возрасте трансдермальные формы применяются в адекватных, нередко более высоких дозах.

Только при таком подходе можно рассчитывать на достижение терапевтических целей:
— поддержание и восстановление минеральной плотности костной ткани,
— защиту сердечно-сосудистой системы,
— вероятную нейропротекцию в условиях эстрогендефицита.

Ваши вопросы, друзья.

🔥Вчера состоялся достаточно непростой вебинар — если проводить параллели с изучением языков, это уверенный уровень B2–C1.

Тема встречи — диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациенток с функциональной гипоталамической аменореей (ФГА), у которых одновременно выявляется поликистозная морфология яичников (PCOM) по УЗИ.

Мы последовательно разобрали три принципиально важных клинических блока

1. Дифференциация фенотипа D СПКЯ и ФГА

Основная задача — научиться разграничивать:
• фенотип D (неандрогенный) синдрома поликистозных яичников
• функциональную гипоталамическую аменорею

Особая сложность заключается в том, что при обоих состояниях возможны:
• олигоменорея / аменорея
• поликистозная морфология яичников по УЗИ
• отсутствие клинической гиперандрогении

Мы подробно разобрали диагностические критерии, гормональные маркеры и клинический контекст, позволяющие корректно различать эти состояния.

2. Сочетание ФГА и поликистозной морфологии яичников

Второй блок был посвящён клинической ситуации, когда:
• пациентке установлен диагноз функциональной гипоталамической аменореи
• при этом по УЗИ определяется поликистозная морфология яичников

Важно понимать: наличие PCOM ≠ автоматически СПКЯ.

Мы обсудили:
• патофизиологические механизмы формирования PCOM при ФГА
• диагностические ловушки
• принципы корректной интерпретации УЗИ без гипердиагностики СПКЯ

3. Конверсия фенотипов

Отдельное внимание уделили ситуации, когда происходит не сосуществование двух состояний, а их переход (конверсия) друг в друга:
• ФГА → СПКЯ
• СПКЯ → клиническая картина ФГА

Во вложении привожу формулу Бейтла, позволяющую отличить фенотип D СПКЯ и ФГА.

Ваши вопросы?

Мой друг Артём Локтев — специалист по урологии и хронической тазовой боли — сейчас в США на конгрессе Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU).

Это одно из ключевых профильных обществ по:
• уродинамике
• медицине тазового дна у женщин
• реконструктивной урогенитальной хирургии

И, конечно, он присылает мне свежие слайды по ДГЭА 🙌

Неудивительно.
Восстановление урологических симптомов — одна из самых сильных и ценных обратных связей от моих пациенток, которым было назначено это лечение.

Когда международные рекомендации и клиническая практика сходятся — это всегда особенно приятно.

Перевод одного слайда:

Альтернативы существуют

Утверждение 9:
Клиницисты должны предлагать пациенткам с ГУМС (генитоуринарным менопаузальным синдромом) вариант применения вагинального дегидроэпиандростерона (ДГЭА) для уменьшения вульвовагинальной сухости и/или диспареунии.
(Умеренная рекомендация; уровень доказательности: C)

Утверждение 10:
Клиницисты могут предлагать пациенткам с ГУМС вариант применения оспемифена для уменьшения вульвовагинальной сухости и/или диспареунии.
(Условная рекомендация; уровень доказательности: C)

Утверждение 11:
Клиницисты должны информировать пациенток с ГУМС о том, что ни вагинальный ДГЭА, ни оспемифен не повышают риск рака молочной железы.
(Мнение экспертов)

Для тех, кто интересуется сочетанием ДГЭА и перенесенного РМЖ. Но формально у нас в стране мы назначить не имеем права 🥲.

Хотя вагинальные эстрогены давно уже считаются препаратами, не повышающими риски рецидивов у женщин, выживших после РМЖ💥

💥Вчера на онлайн-консультации у меня была пациентка, с которой мы на протяжении многих лет пытаемся достигать устойчивых результатов на фоне крайне сложной клинической комбинации.

Наслоение функциональной гипердинамической аменореи, обусловленной мальабсорбцией и расстройством пищевого поведения, на фоне генетически детерминированного синдрома поликистозных яичников.

Долгожданный малыш уже рождён, однако до окончательной победы мы ещё не дошли.

Самое важное — мы понимаем, что стоит за симптоматикой и нарушениями менструального цикла у этой замечательной девушки.

2 марта мы не будем разбирать этот случай.
Мы обсудим другую историю — ту, которая завершилась победным финишем.

Не говорите потом, что я вас не приглашала.

💥‼️Доступ будет только по предварительной регистрации по ссылке.

https://karinabondarenko.ru/020326

Поэтому с нетерпением жду вас на нашей встрече.

Контрацепция в возрасте 50–55 лет: когда можно прекращать (итальянские рекомендации)?

Если женщина в возрасте 50–55 лет использует прогестин-содержащие методы контрацепции:
• Имплант
• ЛНГ-ВМС (левоноргестрел-содержащая внутриматочная система)
• Мини-пили (ЧПОК)

и при этом отсутствуют менструации, ориентироваться только на клиническую картину можно, но порой сложно.

📌 В таких случаях рекомендовано определить уровень ФСГ.

Если ФСГ > 30 МЕ/л, это свидетельствует о наступлении менопаузального перехода.

👉 Тактика:
Продолжить выбранный метод контрацепции ещё 1 год, затем прекратить.

Это позволяет безопасно завершить контрацепцию и минимизировать риск нежелательной беременности.

Либо перейти на МГТ, если имеются показания🌹

🩺 Любое медицинское вмешательство, помимо ожидаемых и полезных эффектов, может сопровождаться нежелательными явлениями.

Если плюсы явно перевешивают минусы или возможные нежелательные реакции можно безопасно скорректировать — мы вместе с пациентами принимаем решение продолжать терапию.

Чтобы разговор был честным, важно подчеркнуть: системная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) не является исключением.

⚠️ Одна из нежелательных реакций, которая нередко становится неожиданностью (в том числе для врачей), — повышение вероятности развития стрессового недержания мочи.

Речь не о «стрессе», а о подтекании мочи при повышении внутрибрюшного давления: кашле, чихании, прыжках, физической нагрузке.

📚 Согласно обзору Cochrane:

• системная монотерапия эстрогенами повышает риск более тяжёлого стрессового недержания мочи на 32%
• комбинированная МГТ — на 11%

https://www.cochrane.org/evidence/CD001405_oestrogens-urinary-incontinence-women

❓ Почему так происходит?

Несмотря на то что эстрогены улучшают трофику слизистой урогенитального тракта, системное воздействие отличается от локального.

Предполагаемые механизмы:

1️⃣ Системные эстрогены могут изменять соотношение коллагена I и III типа в связочном аппарате тазового дна, влияя на его прочность.
2️⃣ Возможное влияние на метаболизм соединительной ткани и снижение её механической устойчивости.
3️⃣ Изменение чувствительности α-адренорецепторов уретры, что может снижать уретральное сопротивление.

⚠️ Важно: локальные (вагинальные) формы эстрогенов не демонстрируют такого эффекта и даже наоборот- могут скорректировать эту нежелательную реакция от использования системной МГТ.

МГТ остаётся самым эффективным и безопасным инструментом терапии менопаузальных симптомов🫶

Когда передо мною встает выбор: чай или кофе, я выбираю… чай и кофе) Но не из-за жадности, а из-за любви к этим напиткам. И пью их по очереди…

По аналогии, когда есть выбор «эстриол» или «ДГЭА» — и то, и то прекрасно (только не лазер)).

Поэтому пробуйте, сравнивайте. По сути, эти оба способа справиться с сухостью абсолютно безопасны и могут быть назначены хоть в 80 лет.
Главное — не отказывайте женщине сделать её жизнь качественнее, а она сама выберет «чай или кофе».

*А вообще я подъезжаю к Нижнему Новгороду, чтобы не попасть в хостел, как в прошлый приезд, в этот раз — вообще с корабля на бал и сразу обратно на корабль.
Кто не понимает, о чем речь, смотрите это https://t.me/bondarenkokarinagyn/303
До встречи, дорогие коллеги 💖💖💖