Лента

💡 Синдром поликистозных яичников и бесплодие: где мы можем споткнуться?

И хотя синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — не синоним слова «бесплодие», сложности с зачатием действительно почти в 15 раз чаще встречаются среди пациенток с этим диагнозом.
Лечение ановуляторного бесплодия при СПКЯ — это преодоление гиперандрогении и инсулинорезистентности, которые коварно «блокируют» овуляцию.

📌 Методы лечения бесплодия при СПКЯ:
– модификация образа жизни,
– метформин, летрозол, кломифен, гонадотропины,
– лапароскопический дриллинг яичников,
– ЭКО.
Вроде бы всё должно быть просто: когда не срастается по плану А — переходишь к плану В, потом к С, и так далее, пока не родится долгожданный малыш.
Ведь в 21 веке дети должны быть у всех желающих… так или иначе, но должны!

❗️Однако в реальной клинической практике лечение бесплодия при СПКЯ порой выливается в какие-то хаотичные действия, напоминающие по траектории «броуновское движение».

🔍 Какие самые типичные ошибки допускаются при лечении бесплодия, вызванного СПКЯ?

1️⃣ Наивное использование «ребаунд-эффекта» КОК для восстановления овуляций и фертильности.
📉 При этом нет никаких преимуществ от «эффекта отмены» в преодолении бесплодия.

2️⃣ Использование препаратов с биоидентичными эстрогенами и гестагенами (ЗГТ).
‼️ Внимание: СПКЯ не сопровождается драматическим снижением эстрогенов в сыворотке, поэтому попытки «устранить дефицит эстрогенов» выглядят нелогично.

3️⃣ Исследование уровня андрогенов, ФСГ и ЛГ у женщин с установленным диагнозом СПКЯ перед индукцией овуляции.
🔬 Какими бы ни были полученные цифры — они не изменят терапевтическую стратегию (кроме программ ВРТ).

4️⃣ Назначение дюфастона с целью (#простихоспади) восстановления фертильности.
❌ ЗААЧЕЕЕМ? Это может либо не помешать наступлению беременности, но уж точно никак не поможет.
📌 Механизм бесплодия при СПКЯ — отсутствие овуляции, а препараты прогестерона не вызывают овуляцию!
⚠️ Тысячи женщин в нашей стране годами пьют гестагены в надежде на беременность из-за агрессивного и наглого маркетинга некоторых фармкомпаний!

5️⃣ Начало лечения с «тяжёлой артиллерии» — дриллинг яичников или ЭКО.
✔️ Это может быть оправдано только при непроходимости труб или наличии эндометриоза.

6️⃣ Зацикленность на толщине эндометрия.
🧩 Эндометрий не будет толстым, если уровень эстрогенов при отсутствии овуляции держится на значениях ранней пролиферативной фазы.
🧪 А CD138 можно найти почти у любой женщины, если хорошенько поискать.
👉 Когда врач приходит к диагнозу ХЭ — женщина рискует отложить зачатие на неопределённый срок.
🔄 Лучше получить второе мнение.

7️⃣ Нетерпеливость врачей и пациентов.
⏳ Не унываем, если в первом или даже третьем цикле не случилась беременность.
📊 Мы ориентируемся на кумулятивную вероятность, рассчитанную на 6 месяцев.

8️⃣ Затягивание: если беременность не наступила в течение 6 овуляторных циклов, пора переходить к следующему этапу.

9️⃣ Мягкотелость (мой смертный грех!).
😬 Когда врачу не хватает мужества сказать:
👉 «Воздержитесь от незащищённых половых контактов в этом месяце»,
если растут 2 и более доминантных фолликула >15 мм.
⚠️ Риск многоплодной беременности несравнимо хуже, чем ещё один месяц ожидания.

🔟 Назначение средств с недоказанной эффективностью:
– овариамин,
– циклическая витаминтерапия,
– гомеопатия
и прочее…
🎧 Подкаст с моим скромным участием, посвящённый сути СПКЯ и рассчитанный для пациентов, вы можете найти по ссылке👇

https://youtu.be/Kwk0kd0VzSA?si=QiBHCoj3Zfchb95w

🔍 FRAX — инструмент оценки риска переломов

FRAX — это диагностический алгоритм, который рассчитывает 10-летнюю вероятность переломов у взрослых.

📌 используется у женщин старше 40 лет в постменопаузе

📌 риск перелома шейки бедра — больше 3% это высокий риск, для него нет таблиц и диаграмм, просто можно запомнить 3%.

🔎 Клинический случай в видео:

👩‍⚕️ Пациентка, 48 лет. 📍 Менопауза наступила в 47 лет. 📏 Рост — 168 см, масса тела — 63 кг (ИМТ в норме).
🚭 Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
🧬 Семейный анамнез отягощён: у матери — перелом шейки бедра.

Спасибо большое за рецензию Светлане Мирной https://t.me/mirnaya_endocrin
— лучшему эксперту по остеопорозу, которому я доверяю самое бесценное — своих пациенток 💕

📣 Поделитесь с коллегами🙌

Вебинар 30.07.25 в 18.00

“Гормональная терапия и тромбозы: от иррационального страха к научным фактам”

👩‍⚕️ Спикеры:
🔹 Дженина Ольга Вадимовна – флеболог, к. м. н., член ISTH, EMLTD, Ассоциации флебологов России, член рабочей группы клинических рекомендаций Ассоциации флебологов («Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» (2021), «Тромбоз глубоких вен конечностей» (2022, проект), Национальных медицинских критериев приемлемости методов контрацепции (2022), более 20 публикаций по специальности

🔹 Бондаренко Карина Рустамовна – акушер-гинеколог, д.м.н., член ISGE, EMAS, 110 публикаций, в том числе 5 патентов, 2 монографий, 2 книг
👩‍⚕️ Целевая аудитория:
Акушеры-гинекологи, эндокринологи, терапевты
📌 Краткое содержание вебинара
Иррациональный страх тромбозов наряду с онкофобией долгое время оставался одной из главных причин отказа от назначения гормональной терапии женщинам, остро нуждающимся в ней.
На вебинаре будет представлен обзор актуальных международных исследований и клинических рекомендаций, упорядочивающих подход к оценке и управлению тромборисками на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
В рамках живой дискуссии спикеры обсудят, насколько высока вероятность развития тромбоза на фоне МГТ у женщин разных возрастных групп с различным анамнезом, в том числе репродуктивным, с хроническими заболеваниями и особенностями образа жизни.
Будут рассмотрены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска тромботических осложнений, которые необходимо учитывать при назначении гормональной терапии, а также обсуждены существующие стратификационные инструменты, позволяющие прогнозировать риск тромбозов.
Планируется представить данные о безопасности МГТ у женщин с наследственной тромбофилией, ожирением, курением, мигренью и другими факторами риска — на основании российских и международных рекомендаций.

Вход свободный по предварительной регистрации

Ссылка для регистрации регистрация завершена

Ждем с нетерпением всех🥰

Все совпадения случайны…
Ошибка номер один
Пациентка, 51 год, тяжёлые вазомоторные симптомы: приливы каждые 2 часа, ночная потливость, нарушения сна. Отсутствуют факторы риска рака эндометрия. Принимала Фемостон 2/10 в течение 2 лет. На фоне МГТ обнаруживают по УЗИ гиперплазию эндометрия (без кровотечений). Отменяют МГТ. Проводят гистероскопию, гистология — фиброзный полип. После 2 месяцев перерыва, который потребовался для подготовки к удалению полипа и ожиданию гистологии, рекомендуют продолжить МГТ в виде Фемостона 1/10, на котором сохраняются приливы. Дозу повышать отказываются из-за возраста (пациентке исполнился 51 год).
🔹 1. Не надо отменять МГТ при всех хирургических вмешательствах, в том числе при подозрении на патологию эндометрия, так как рак эндометрия не развивается за пару-тройку недель, которые необходимы для гистероскопии/аспирационной биопсии (хуже не станет!). Тромбопрофилактика при хирургических вмешательствах рассчитывается по шкале Каприни (МГТ даёт всего 1 (!!!) балл), и чаще всего при «малых гинекологических операциях» требуются только компрессионные чулки. После отмены и возобновления МГТ повышаются риски тромбозов, которые максимальны в первые 6 месяцев терапии.
🔹 2. Не надо мучать женщин, основываясь на догмах о том, что их максимум в естественной менопаузе — это низкие дозы эстрогенов. Речь идёт о старте с минимально-эффективных доз. При неэффективности доза увеличивается или женщина переводится на трансдермальные формы.

Ошибка номер два
Пациентка, 49 лет, гистерэктомия 2 года назад по причине быстрого роста субмукозных узлов и аномальных маточных кровотечений. 4 месяца назад начинаются приливы, в связи с чем пациентке назначается Анжелик, обосновывая подобное назначение «анализами на гормоны». Маммография — BI-RADS 2, плотность ACR-B, фиброзно-кистозная мастопатия. Маммолог-гормонофоб НЕ РЕКОМЕНДУЕТ МГТ, так как с ней связаны все случаи «раков молочной железы».
Идеальней ситуации с точки зрения минимальных рисков не придумать. Нет матки — и защищать эндометрий не надо. Необходимо назначить монотерапию эстрогенами, тем самым надеясь на снижение рисков рака молочной железы.

Ошибка номер три
Пациентка, 42 года, преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) с 36 лет. Получала Дивигель 2 г + Утрожестан 200 мг. Переведена по причине масталгии и «постепенного приближения возраста менопаузы» (это в 42 года!) на заместительную гормональную терапию в режиме Мирена + 1 нанесение (распыление) Лензетто (в РФ препарата пока (!) нет). Пациентка в течение года ощущает целый спектр психологических и неврологических симптомов (нарушение сна, «мозговой туман», депрессия).
Несмотря на то что 1 доза (распыление) трансдермального спрея Лензетто содержит эстрадиол 1,53 мг (в виде эстрадиола гемигидрата 1,58 мг) и кажется, что это почти 1,5 г Дивигеля или 1,5 г Эстрожеля, но это не так — это низкая доза, которую назначают в постменопаузе. Разные формы эстрогенов (пластыри, гели, спреи и таблетки) невозможно напрямую сравнивать по дозе активного вещества. Девушке может быть необходимо около 3–4 нажатий (иногда больше) для достижения целей ЗГТ при ПНЯ.
📌 Если хотите таблицу с градациями по дозам эстрогенов — пишите в комментариях.

Ошибка номер четыре
Пациентка, 50 лет, 3 месяца принимает МГТ по схеме: Эстрожель (2 нажатия) + Утрожестан 200 мг в циклическом режиме. На контрольном УЗИ обнаруживают (о, ужас!) «2 большие кисты на яичниках, выросшие из-за гормонов, и необходимо срочно отменить МГТ». По факту: в правом яичнике — два гипоэхогенных образования диаметром 20 мм и 30 мм.
Как заставить врачей УЗИ замолчать? После их комментариев ½ времени приёма съедает разъяснение тех ошибочных представлений, которые существуют в голове врача УЗИ.
🌀 Даже в первые 2 года постменопаузы могут быть спонтанные овуляции — их появление может внести «смуту», но это не страшно и переживаемо. И точно не является поводом для отмены МГТ.

Минусы трансдермальных эстрогенов (пластырей/гелей/спреев) и… как превратить их в плюсы 💫
❤️ Обещанный пост за ваши ❤️

1. Неудобство в применении 🧴🕒 По сравнению с фиксированной комбинацией гормонов в виде таблетки: необходимость наносить гель, ждать подсыхания, исключать повторный приём душа 🚿, избегать контакта «кожа к коже» с другими людьми и животными 🐾 в течение некоторого времени после нанесения.
🔹 Решение: Обычно я рекомендую пациентам включить МГТ в виде трансдермальных форм в свой ежедневный ритуал нанесения различных кремов/сывороток и других косметических средств 💆‍♀️.
Применение гормонального пластыря (которого у нас нет) имеет все неудобства, связанные с использованием обычного пластыря.

2. Колебания уровня эстрадиола в крови 🩸📉📈 Иногда наблюдаются значительные различия в концентрациях эстрадиола у женщин, получающих один и тот же трансдермальный препарат (различия могут достигать 10 раз!), а также выраженные индивидуальные особенности.
На эффективность влияют: 🍷 диета, алкоголь 🚬 курение 🏃‍♀️ физическая активность 😰 стресс 🕰️ время суток (вечером кровоток выше — всасывание активнее)
🔹 Решение: Наносить в одно и то же место и в одно и то же время! Не чередовать. При необходимости — откалибровать дозу по уровню эстрадиола в сыворотке, но, честно говоря, это требуется крайне редко.

3. Раздражение от спирта в составе геля 😣🔥
🔹 Решение: Изменить место нанесения — выбрать менее чувствительную поверхность кожи (например, внешнюю сторону бедра или плечо).

4. Незначительный рост миоматозных узлов 🧬 По данным исследований, может наблюдаться чуть более интенсивный рост.
🔹 Решение: В 99,9% случаев это не имеет клинического значения, быстро стабилизируется и требует лишь ежегодного УЗИ-мониторинга 🧪.

5. Перевозка в ручной клади ✈️🧳 Иногда вызывает вопросы у бдительных работников аэропортов.
🔹 Решение: ✅ Уточнять, что вес геля 80 г (даже если объём не указан) ✅ Иметь при себе рецепт/назначение врача 📝 ✅ По возможности — перевозить в багаже

6. Относительно высокая стоимость 💰 По сравнению с фиксированной таблеткой.
🔹 Решение: Этот пункт, как и остальные, перекрываются многочисленными плюсами, о которых я писала в предыдущем посте 🫶🏼

А какие ограничения или сложности с трансдермальными формами эстрогенов были у вас? 🤔