Лента

«Кто виноват?» и «Что делать?»

Два извечных вопроса в русской литературе и медицине, которые часто оказываются в статусе риторических.

Особенно, когда дело касается привычного невынашивания, под которым понимают потери двух и более (в том числе биохимических) беременностей на протяжении жизни женщины (необязательно подряд).

⚠️ Не считаются за привычные потери:
внематочные беременности,
повторные неудачи ЭКО,
пузырный занос.

Медицинская наука сегодня способна объяснить причину повторных потерь только в каждом втором случае.

Половина женщин с привычным невынашиванием и их врачи так и останутся в неведении относительно факторов, приведших к потере — это так называемые идиопатические (с невыявленными причинами) привычные выкидыши.

Позвольте поделиться своими умозаключениями относительно возможного объяснения этого феномена (без претензий на их истинность).

Замечали ли вы, что женщины, страдающие повторными потерями, сверхфертильны? Складывается ощущение, что беременность у них наступает почти всегда стремительно — в первом–втором цикле зачатия, порой даже при наличии одной работающей маточной трубы.

Мне казалось это (по крайней мере с позиций выживания рода у женщин с привычным выкидышем) справедливым. Ведь суперспособность к быстрому зачатию немного сокращает время до момента, когда очередная беременность закончится рождением ребёнка.

А потом у меня возникли другие предположения, объясняющие идиопатическое привычное невынашивание.

Моя гипотеза выглядит так: беременности у большинства женщин, которые не используют контрацепцию, очевидно, наступают немного чаще, чем мы диагностируем, но большая часть из них не поддерживается материнским организмом — благодаря своеобразным «фильтрам», которые четко срабатывают (особенно у молодых), чтобы предотвратить рождение нездорового потомства.

Женщина этого либо не ощущает, либо у неё едва заметно меняется менструация (задержка на 0,5–1 день или чуть более выраженная обильность).

Я предположила, что, возможно, у некоторых женщин с привычным выкидышем проблема в этих "сортирующих фильтрах", которые как бы срабатывают чуть позже — и бесперспективная беременность (например, с генетическими поломками) задерживается и становится уже определяемой по ХГЧ и УЗИ.

Никаких научных подтверждений этой гипотезы, естественно, я не нашла🥹

А вы как объясняете себе и пациентам повторные ранние потери?

«Чертёнок в табакерке», «американские горки», «хаос» — эпитеты, подходящие для описания работы яичников женщины в период МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА 🎢😈

Когда возникают первые задержки свыше 7 дней, яичники начинают работать ожидаемо хаотично, что приводит к чередованию периодов избытка и недостатка эстрогенов — возникает так называемая флуктуация гормонов.

💥 Проявления избытка эстрогенов:
• Аномальные маточные кровотечения
• Масталгия (боль в груди)
• Задержка жидкости и отёчность
• Повышение либидо
• Головная боль (+ мигрень)

💧 Проявления дефицита эстрогенов:
• Приливы и потливость (особенно перед менструацией)
• Нарушения сна
• Раздражительность
• Эмоциональная лабильность, депрессия, мозговой туман

🌊 Как поймать волну и укротить строптивые яичники, расскажу позже
💗

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ: остерегайтесь мракобесия!

Когда думаешь, что достиг дна… а снизу — постучали 😐

Уверена, ни у кого не вызывает сомнений, что самые большие деньги в медицине «съедает» диагностика — лабораторная или инструментальная. Например, обследование при привычной потере беременности — это целое состояние.

Но это только треть беды… Остальные две трети ресурсов съедают медицинские паразиты.

Кто-то — потому что застрял в «стандартах 18 века» и обследует «на всё» (без понимания зачем). Кто-то — намного хуже — завлекает пациентку в трясину бессмысленных анализов и бесконечного «лечения», прикрываясь логичными, но псевдонаучными гипотезами. Разберёмся по пунктам:

1. Антитела к ХГЧ и прогестерону
Звучит логично? «Иммунная система атакует гормоны беременности — и та прерывается». Только вот:
📌 доказательств связи НЕТ
📌 референсных значений НЕТ
📌 клинического смысла НЕТ
Зато можно попасть на дексаметазон и/или плазмаферез 💸

2. Анализ микробиоты влагалища и кишечника по Осипову
Это уже «пробитое дно». Мы до сих пор не знаем, какой микробиом считается «нормальным» ни в кишечнике, ни во влагалище. А уж как он связан с привычным невынашиванием — тем более. Как улучшить 💩 для наступления беременности? Даже Осипову это неизвестно.

3. Вирусы в эндометрии
ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, Эпштейна-Барра — у всех есть, и это НОРМА. Определять их в эндометрии бессмысленно.
‼️ Мы не умеем лечить эти вирусы.
Назначать при невынашивании интерфероны, иммуномодуляторы, озоно- и физиотерапию — это просто ОТВРАТИТЕЛЬНО и НЕЧЕСТНО по отношению к женщине, готовой пить воду из лужи ради материнства.

4. Генетические панели мутаций фолатного цикла и системы свертывания
Дорого и АБСОЛЮТНО БЕСПОЛЕЗНО. Гепарины при привычном невынашивании давно признаны неэффективными. Мир двинулся дальше. А мы?

5. Гормоны при регулярном цикле
ФСГ, ЛГ, тестостерон, ДГЭА-с, 17-ОН-прогестерон, прогестерон, АМГ, эстрадиол — не нужно определять, если есть овуляторный цикл. Только если есть признаки эндокринной патологии.

6. Антиспермальные антитела у женщин
«Аллергия на мужа» — звучит как шутка, но женщины на это тратят деньги и надежду. Без комментариев.

7. HLA-типирование и ЛИТ
Для российской популяции не работает. Доказано. Проверено.
Поддерживать иммунологические лаборатории? Зачем, они итак неплохо живут🙏

8. Уреаплазма и микоплазма
До сих пор?! Хотя эти условно-патогенные микробы можно найти у 90% женщин, род человеческий как-то жив…
Но «уреаплазмологи» продолжают лечить, а пациенты — страдать.

9. Кровотоки в эндометрии и миометрии
Определение кровотока доплером с описанием каждой артерии — звучит как научная фантастика. Нет стандартов, нет доказательной базы. Но используется как критерий «успешного лечения» мифического хронического эндометрита.

10. CD-138 в эндометрии
Хронический эндометрит — диагноз с вайбом обреченности, который оказывается проездным в «царство медицинской тьмы», где как призраки возникают на пути несчастной женщины:

🪱 пиявки
💉 иммуномодуляторы
🌀 озон, магнит, лазер, грязь и пр.
Ни одно из этих вмешательств не имеет доказательной базы. И РКИ показали: CD138 в эндометрии здоровых и «больных» женщин — одинаково.

И, пожалуйста, поймите, что
«мне помогло» не означает «вследствие».

75-80% женщин с привычным выкидвшем родят детей… причем некоторые «несмотря на лечение»…

✨ Никогда не поздно перейти на светлую сторону. Мы будем ждать вас здесь. Я — перешла. И да, раньше назначала пиявки, иммуномодуляторы, вобэнзим и прочую мракобесную ерунду. Каюсь. Больше не буду хулиганить🥲

Расскажите, с чем пришлось столкнуться вам?

🎭 Я хочу в Большой театр — если можно, без билета? Я всегда посещаю театр, но мне почему-то не приносят удовлетворения последние постановки, поэтому пустите меня на «Щелкунчик», я слышала, что это того стоит…

Вероятно, у меня очень непростой период в жизни, и я остро реагирую на всё, но, может быть, оно и к лучшему.

Уверена, что врачи и пациенты, уважающие границы друг друга, меня поймут.

📩 Вчера обнаружила такое письмо в ящике…
Я не просила мне писать, я была занята совсем другими делами…
Удивление, отрицание, возмущение и ещё масса неприятных эмоций захлестнули меня.

Чтобы мне ответить на такое письмо, необходимо его прочитать и…:

1. вспомнить пациентку,
2. рассчитать срок беременности, уточнить, какую дозу железа она принимает;
3. восстановить историю лечения железодефицита,
4. вспомнить, когда прежде я прописывала капельницу железа и какая была динамика;
5. узнать, как она себя чувствует, не болеет ли, нет ли у неё аллергических реакций;
6. рассчитать дозу препарата, уточнить контрольные точки;
ВЗЯТЬ НА СЕБЯ ЮРИДИЧЕСКУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ⚖️ и назначить, не видя и не слыша пациента, серьёзный препарат.

Мне просто очень любопытно — почему так обесценивают мой труд?

Врываются в моё личное пространство, не принимая во внимание тот факт, что:
— я училась на курсах по ЖДА, чтобы быть грамотным врачом;
— провела часы за чтением, изучением материала;
— пережила много страхов, выполняя первые шаги,
а теперь оказалась просто должна беременной, которая у меня уже была на приёме месяц назад.

Никто и нигде в развитом и цивилизованном мире не позволяет «просто спросить».
Для этого есть очные приёмы и онлайн-беседы!

💥 Шок-контент: врачи — тоже люди. Пусть ущемлённые и всем обязанные, бесправные и вечно виноватые во всех грехах — но всё же люди.

Люди, которые имеют семьи, элементарные потребности,
которые (!!!) зарабатывают на кусок хлеба тем, что лечат людей,
которые сами болеют и страдают и нуждаются в поддержке.

🩺 Удивительные факты из жизни врачей, не правда ли?

Аналогичные истории из других областей, безусловно, покажутся всем абсурдными:
— «Сделайте мне маникюр, но без оплаты, а то старый испортился за месяц» 💅
— «Я пройду бесплатно в метро, я тут уже была?» 🚇
— «Можно мне апероль, но если можно — бесплатно, а то предыдущая бутылка закончилась?» 🍹

А с врачами почему подобное стало возможным?..

🤔 Уважаете ли вы границы своих врачей?

🎓 Научные факты о влагалищных посевах — в переводе на человеческий язык

1️⃣ Основная масса влагалищных бактерий, в том числе защитных лактобактерий, представлена строгими анаэробами – микробами, для которых губителен кислород.
📌 «Большинство микробов сразу же после взятия влагалищного биоматериала бесславно гибнет, контактируя с кислородом воздуха в гинекологическом кабинете, включая молочно-кислые бактерии.»

2️⃣ Для 95% этих облигатных анаэробов не разработаны системы для культивирования.
📌 «95% влагалищных микробов никогда не дадут рост колоний чашке Петри, а мы увидим только 5%, по которым нельзя будет представить истинный состав влагалищного микробного сообщества (это как по одному слову сделать вывод о содержании целого текста).»

3️⃣ Влагалище — самый густонаселённый локус после кишечника.
В американском каталоге вагинальных генов человека есть больше 300 видов, которые обнаруживают в организме здоровых женщин.
📌 «Если при культивировании не было роста микроорганизмов, то это указывает лишь на несовершенство методики бакпосева, а не на «стерильность» вагинального биотопа, который ВСЕГДА имеет бактерии.»

4️⃣ Большинство лабораторий используют понятие «клинически значимой концентрации», но нет стандартизированных референсных интервалов.
Они могут варьировать от женщины к женщине, в зависимости от фаз менструального цикла и кучи факторов.
📌 «Никто в этом мире ещё не установил НОРМАЛЬНЫЕ значения для бакпосева! Ненормальное содержание кишечной палочки или энтерококка во влагалище доподлинно никому неизвестно! В какой бы концентрации не обнаружилась кишечная палочка (например, 10⁵ КОЕ/мл), есть огромная доля вероятности того, что концентрация недоживших до лаборатории лактобактерий могла быть в 100 раз выше (например, 10⁷ КОЕ/мл).»

5️⃣ Среди всех инфекционных заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта по-прежнему лидирует бактериальный вагиноз (БВ) — синдром, при котором анаэробы (которые не растут в обычных лабораториях) объединяются в биоплёнки.
📌 «Несмотря на подтверждённую роль Gardnerella vaginalis в инициации процесса, для установки диагноза не нужно выделять этот вид, в том числе с помощью посевов, так как Gardnerella vaginalis присутствует у 50–70% абсолютно здоровых женщин.»
📌 «Диагностику БВ проводят с использованием клинико-лабораторных критериев Amsel: для этого собирают жалобы, выполняют стандартный осмотр, пробу с 10% КОН, рН-метрию вагинальной среды и микроскопию вагинального отделяемого, а посевы АБСОЛЮТНО БЕССМЫСЛЕНЫ.»

6️⃣ Бакпосевы не нужны юридически:
📌 «В клинических рекомендациях «Нормальная беременность», «Короткая шейка матки», «Женское бесплодие», «Бактериальный вагиноз» к счастью, этот архаичный тест, с которым так сложно расстаться врачам в эпоху полногеномного секвенирования, отсутствует.»
📌 «Посевы не позволяют понять, здорова ли женщина, не помогают подтвердить диагноз «бактериальный вагиноз», но самое обидное — что на основании обнаружения одного чудом дожившего до лаборатории (!из трёх сотен видов) микроба врачи назначают женщинам антибиотики, отказывают в наложении швов, проведении ЭКО или необходимой операции…»

🚫 Не надо лечить бумажки, ведь по завещанию Гиппократа врач должен лечить человека, страдающего какими-то заболеваниями.

🧬 «У вас был колоректальный рак, мы не можем вам прописать менопаузальную гормональную терапию (МГТ), несмотря на мучительные приливы и эмоциональную лабильность»…

Время от времени на приёме оказываются женщины, которые победили меланому, болезнь Ходжкина, рак кишечника или щитовидной железы — и при появлении симптомов менопаузы получают отказ от гинеколога/онколога в назначении МГТ.

⚠️ Очень жаль, что врачи относятся к выжившим после рака с избыточной перестраховкой, видя препятствия там, где их нет.

МГТ пугает и самих женщин, которые хоть никогда прежде и не принимали гормоны, но столкнувшись с онкологическим заболеванием, убеждены, что именно гормоны — зло.

🧠 Очень люблю доказывать истину «методом от обратного»:

🔹 Если эстрогены так онкогенны, то большинство раков должно развиваться в репродуктивную фазу жизни, когда эстрогенная насыщенность максимальная, а не в постменопаузе.

🔹 Если эстрогены вызывают рак, то реже болеют раком женщины без яичников или мужчины — но это не так.

🔹 Если эстрогены — канцерогены, то, может, всем удалять яичники, чтобы никогда не заболеть раком щитовидной железы?.. или удалять яичники (как источник эстрогенов) у всех, кто уже заболел меланомой или лейкозом, чтобы улучшить прогноз? Ну абсурдно же звучит, не правда ли?

Да, рецепторы к эстрогенам есть везде, но это не означает, что эстрогены, связываясь с рецепторами, вызывают биологические эффекты, приводящие к онкологии или рецидивам/метастазам.

☝️ Будет ли эстроген вызывать рак — зависит от:
– типа тканей,
– формулы,
– дозы,
– длительности использования,
– типа прогестерона.

📊 Предлагаю вашему вниманию 2 таблицы (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7109141/), в которых самые частые гинекологические и негинекологические раки классифицированы в зависимости от сопоставимости с МГТ на 4 категории:

1️⃣ МГТ вызывает благоприятные эффекты
2️⃣ МГТ нейтральна
3️⃣ МГТ относительно противопоказана
4️⃣ МГТ противопоказана

❓ Какие у вас вопросы?

18 февраля у меня на приеме была пациентка с привычным выкидышем и АФС, и мне было сложно принять решение, в связи с чем я написала Ольге Вадимовне.

И вот какой ответ я получила:

Риски проведения МГТ у женщин с верифицированным акушерским АФС в отдельных исследованиях не оценивались (или же я их не видела) 📉.
При этом старые данные, от 2012, дают OR для тромбоза после аАФС до 15 за 7–8 лет наблюдения 📊.
Исследование от 2018 показало, что до половины женщин с аАФС в последующем дают тромбозы ⚠️.
В 2020 сравнивались группа аАФС и "чисто носительниц АФА" — у них частота тромбоза была в итоге сопоставима ⚖️.
То есть на данный момент говорить о безопасности акушерского варианта АФС вне репродукции — преждевременно ⏳. И при полноценном аАФС с сохраняющейся циркуляцией АФА — МГТ будет весомым дополнительным триггером, то есть гормоны нельзя 🚫.
Но бывает, что изначально был диагностирован аАФС, но впоследствии титры АФА нормализовались, и в течение последних 3–5 лет при регулярном мониторинге они отрицательные 🧪. Вот в этом случае риск тромбоза, вероятно (теоретически), ниже, и можно подумать в сторону трансдермальной МГТ 💡.
Но! Это нигде не регламентировано 📄. В критериях приемлемости МГТ (и контрацептивов тоже) АФС рассматривается монолитно, без деления на тАФС и аАФС. И для эстрогенов стоит запрет ⛔.

Пишите вопрос под этим постом, мы будем пытать нашего потрясающего спикера в прямом эфире 💪