Лента

Каждый пятый врач в голосовании сомневается, что вульвовагинальные мазки могут быть идентичны или даже превосходить эндоцервикальные по диагностической эффективности для выявления ИППП.

Пока я готовлю для этих 20% дорогих читателей доказательства, ознакомьтесь с НОВЫМ ГАЙДЛАЙНОМ IUSTI 2025 г. по хламидиозу, где «золотой стандарт» взятия материала у женщин — это… хотя почитайте сами👇

https://iusti.org/wp-content/uploads/2025/03/white-et-al-2025-2025-european-guideline-on-the-management-of-chlamydia-trachomatis-infections.pdf

Хламидиоз у женщин:

🔹 Часто протекает бессимптомно — до 90% женщин и 50% мужчин не имеют жалоб.

🔹 Диагностика — только валидированные NAAT-тесты (ПЦР). У женщин — вульвовагинальный мазок или самозабор (!!!)

🔹 Лечение — препарат выбора теперь доксициклин 100 мг × 2 раза в день, 7 дней. Однократный азитромицин уступает по эффективности, особенно при ректальной инфекции.

🔹 Беременность — повышает риск ПРПО, преждевременных родов, инфицирования новорождённого. Скрининг стоит рассмотреть в регионах с высокой заболеваемостью.

🔹 Партнёры — обязательное информирование и обследование. Эмпирическое лечение не всем подряд, а только при подтверждении (для рационального использования антибиотиков).

🔹 Контроль после лечения хламидийной инфекции

❌ Рутинный контроль излеченности после курса доксициклина (100 мг 2 р/день 7 дней) не нужен.
✅ Показан:
• при беременности
• при осложнённой инфекции
• при сохранении симптомов
• при использовании 2-й или 3-й линии терапии
• при нарушении режима приёма
• при риске повторного заражения от нелеченого партнёра
📅 Важно: тестировать не раньше, чем через 4 недели после окончания лечения.
🔄 Риск повторного заражения максимален через 2–5 месяцев → рекомендован повторный скрининг через 3–12 мес.
👩‍🦰 Для женщин <25 лет: повторное тестирование через 3–6 мес. обязательно (высокий уровень доказательности).

Схемы лечение вне и во время беременности привожу ниже 🤩

⚠️ А теперь признаемся себе, что ничего идеального в этом мире нет, и остановимся на очевидных недостатках и ограничениях теста «Флороценоз».
1️⃣ В тест всё ещё включены условно-патогенные микоплазмы.
При выявлении концентрации Ureaplasma/Mycoplasma hominis > 10⁴ КОЕ/мл информация об их обнаружении выносится в заключение теста.
Указанное делает этот диагностический инструмент небезопасным для тревожниц-перфекционисток, считающих, что влагалище должно быть стерильно или, в крайнем случае, заселено исключительно молочно-кислыми бактериями (лактобактериями), и для врачей-«двоечников», которые до сих пор не осознали, что «бумажки» лечить не надо, а условно-патогенные микробы семейства микоплазм — не повод для назначения антибиотиков.

💡 Выход: игнорируйте этот блок теста.

2️⃣ Субъективный недостаток — тест валидирован для диагностики «аэробного вагинита» на небольшой выборке из 23 женщин с подтверждённым аэробным вагинитом.
По всей видимости, этого недостаточно для полноценной замены критериев Дондерса.

⚠️ Учитывая отсутствие в арсенале российских врачей «влажной микроскопии», тест Флороценоз, направленный на выявление аэробного вагинита (АВ), мог бы быть заменой, но, по моим ощущениям, обладает недостаточной специфичностью для АВ.
Нередко я вижу заключение «преобладание аэробных бактерий» у женщин без клинических признаков аэробного вагинита — что невозможно по сути. Аэробный вагинит всегда сопровождается очень выраженными симптомами воспаления. Такая гипердиагностика может привести к ненужному назначению антибиотиков.

💡 Выход: не используйте тест в отрыве от клинической симптоматики.

3️⃣ Гиподиагностика бактериального вагиноза.
Представьте ситуацию: у пациентки бактериальный вагиноз по 3–4 критериям Амсель (обильные выделения, высокие значения pH >4.5, «рыбный запах», «ключевые клетки»), а по тесту Флороценоз его как бы нет — «на основании соотношений концентраций ДНК микроорганизмов бактериальный вагиноз не установлен».
Как такое объяснить?
📌 С 2015 года я нашла одно объяснение: в программе Флороценоза для диагностики БВ «зашит» расчёт соотношения лактобактерий и Gardnerella/Atopobium.
Но в момент разработки не был учтён факт, что лактобактерии могут быть разными.
Например, Lactobacillus iners, которая при развитии БВ переходит на «темную сторону» и становится патогенной. В приведенном примере в тесте мы видим преобладание лактобактерий, но большая часть из них могла уже превратиться в «вагинозный вид».
Еще в кулуарах (не спрашивайте где) мне удалось узнать, что праймеры на Gardnerella vaginalis не включают все клайды (или виды) этих микробов, что может объяснять недодиагностику синдрома.

💡 Выход: не используйте тест в отрыве от клинической симптоматики и верьте своему клиническому мышлению.

4️⃣ Тест Флороценоз полноценно НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕН для использования у женщин в состоянии гипоэстрогении (постменопауза, до возраста менархе, лактационная аменорея и др.).

💡 Выход: не используйте тест в этих группах.

5️⃣ Высокая стоимость и отсутствие в системе ОМС также относятся к недостаткам. 💰

💡 Выход: используйте доступные тесты.

💬 Друзья, поделитесь, пожалуйста, своим опытом использования теста Флороценоз в реальной практике.

🌸 «Флороценоз» с использованием ПЦР в реальном времени — это комплексное молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет определить количественный и качественный состав микробиоты женского репродуктивного тракта.

🧬 Простыми словами: по наличию и концентрации генетического материала (ДНК) микробов в материале и соотношению «плохих» и «хороших» влагалищных микробов выдаётся определённое заключение.

💎 К преимуществам теста «Флороценоз» можно отнести:

1️⃣ Наличие надежной валидации некоторых его блоков — предназначенных для подтверждения бактериального вагиноза и 4 инфекций, передаваемых половым путём.
Простыми словами: способность теста выявлять нарушения микробиоты и отдельных возбудителей в сравнении с «золотыми стандартами» диагностики была подтверждена в исследованиях, и результаты напечатаны в международных научных журналах. 📄

2️⃣ Простая и корректная техника забора материала — из влагалища, НЕ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ, где мешающим фактором может быть цервикальная слизь.
Простыми словами: теоретически возможен самозабор материала, так как «добыть» его гораздо проще, чем из шейки матки. ❌ Кроме того, нет необходимости жёсткой цитощеткой травмировать шейку матки, после чего у некоторых (особенно при беременности) возникают тревожные для женщины (но не опасные) кровяные выделения. 💧

3️⃣ Формулировки в заключении теста в соответствии с общепринятыми международными классификациями.
Простыми словами: прочитав заключение теста, мы можем без долгих раздумий сформулировать диагноз (нет никаких абстрактных и творческих заключений типа «умеренный анаэробный дисбиоз»).
✅ Например, заключение: «соотношения концентраций ДНК микроорганизмов соответствуют бактериальному вагинозу» позволяет уверенно поставить диагноз «бактериальный вагиноз», как если бы мы пользовались для диагностики бактериального вагиноза критериями Ньюджента или Амселя, которые являются «золотыми стандартами».
Заключение в духе «бактериальный вагиноз не установлен» указывает на то, что с большой долей вероятности бактериального вагиноза у женщины нет. ❎

‼️ Если хотите расшифровку всех заключений, напишите под постом «хочу расшифровку», и я запишу либо видео, либо текст. 🎥📝

4️⃣ «Флороценоз» в отличие от микроскопии или бакпосевов позволяет самостоятельно выявлять одновременно 7 основных инфекционных заболеваний женского репродуктивного тракта. Например: бактериальный вагиноз + хламидиоз, бактериальный вагиноз + кандидоз.

👑 У нас победитель голосования!

👌 По вашим просьбам, начну с разбора теста «Флороценоз».

✨ Конфликт интересов и немного истории ✨

Должна признаться, что на «рассвете» Флороценоза (11 лет назад), влюбившись с первого взгляда в бланк теста, в течение 1,5 лет я представляла его врачам во многих городах и бывших постсоветских странах за столь символический гонорар, о котором вспоминать даже стыдно. Закрутилось всё с лёгкой руки представительницы лаборатории, которой я задала несколько вопросов на обучающем инструктаже в клинике (которая, скорее всего, тоже прочитает мою искреннюю рецензию), и она меня пригласила выступить на конференции в НИИ Эпидемиологии от имени врача-пользователя теста — и понеслось.

Прошло время, появилось много новых данных о возбудителях вагинальных инфекций, расширились представления о нормальных обитателях влагалищной микрофлоры, и, конечно, 11-летний опыт применения теста в реальной клинической практике позволил выявить его слабые и сильные стороны.

И, как это бывает, первоначальное чувство влюбленности трансформировалось в спокойное уважение к этому диагностическому инструменту с принятием всех его достоинств и ограничений.

Ждите разбора!

Друзья-ботаники😊, открываем новый учебный год вебинаром
«Акушерство и гинекология в системе доказательных координат 36.0»?

Буду счастлива поделиться с вами новостями 🤗

🔬 Тема: Синдром поликистозных яичников: дайджест новостей 2025 года

📅 Дата и время: 17.09.2025, 18:00–20:00

💻 Формат: онлайн-лекция

▶️ Запись будет доступна в телеграм — канале и на YouTube-канале «На светлой стороне гинекологии» в течение 3 дней

🎟 Участие: бесплатно по ссылке https://pruffme.com/landing/u2999132/tmp1756825927

👩‍⚕️ Целевая аудитория:
акушеры-гинекологи, кардиологи, репродуктологи, эндокринологи, терапевты, врачи общей практики

📌 Краткое содержание вебинара:
Новости по диагностике и лечению СПКЯ в 2025 году. Точность АМГ, УЗИ и лабораторных параметров.
Эффективность и ограничения терапии разными группами препаратов, включающих:

• агонисты рецепторов ГПП-1
• орлистат
• инозитол
• фезолинетант
• ретиноиды
• статины
• КОК и гестагены

💡 Присоединяйтесь и будьте в курсе последних новостей!

Давайте разбираться, можно и нужно ли рекомендовать гестаген в циклическом режиме с точки зрения доказательной медицины женщине в период менопаузального перехода?

💡 Аргумент сторонников подобной стратегии номер один: Клинические рекомендации (в т.ч. 2024 г, проект)
Ссылка на документ

(фото прилагаются)

В рекомендациях РОАГ представлен следующий тезис:

Рекомендуется назначение монотерапии прогестагенами (по АТХ – Гестагены) женщинам в периоде менопаузального перехода для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла [4], [5], [49], [114].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

📌 Комментарий:
используется микронизированный прогестерон 200–400 мг в сутки;
дидрогестерон 10–20 мг в сутки [117];
прогестерон и его производные назначаются на срок не менее 10–15 дней.

📖 В качестве обоснования приведены источники 4, 5, 49, 114 и 117:

4 – Клинические рекомендации 2015 года
5 – PMC9527465
49 – O. Ortmann, M. Beckermann, E. Inwald, T. Strowitzki, E. Windler, and C. Tempfer, “Peri- and postmenopause—diagnosis and interventions interdisciplinary S3 guideline of the association of the scientific medical societies in Germany (AWMF 015/062): short version,” Arch. Gynecol. Obstet., 2020
114 – C. Castelo-Branco et al., “Long-term compliance with estrogen replacement therapy in surgical postmenopausal women: benefits to bone and analysis of factors associated with discontinuation,” Menopause, 1999
117 – PMC4498031

👉 Самое удивительное, что ни одно из представленных исследований или гайдлайнов, на которые ссылается проект 2024 г., не содержит информации об эффективности и безопасности монотерапии прогестероном в циклическом режиме, за исключением предыдущей версии рекомендаций РОАГ.

В этой связи, по моему мнению, подобное утверждение должно иметь уровень убедительности С (мнение эксперта), а не В.

Продолжение следует👌

❓А у вас есть ссылки на любые исследования, подтверждающие целесообразность (эффективность и безопасность) применения прогестеронов в качестве монотерапии в циклическом режиме в период менопаузального перехода?

🙌 Поделитесь, пожалуйста, те, кто является приверженцем подобной стратегии.

Антинуклеарные антитела (АНА) и привычные потери беременности

Я не устаю мысленно (и иногда устно) благодарить Вадима Куваева, который сначала словом, а потом и делом на моей «нулевой» пациентке доказал мне, что АНА – это не только реальная, но и УПРАВЛЯЕМАЯ (что важно!) причина повторных потерь беременности в ранние сроки.

АНА представляют собой группу аутоантител против компонентов клеточного ядра, связывающихся с белками, нуклеиновыми кислотами и их комплексами. Их «точка приложения» – так называемый плодово-материнский интерфейс, то есть место, где эмбрион сливается с материнским организмом.

АНА – это лабораторные маркеры системных аутоиммунных заболеваний, которые, как мне кажется, у части женщин в репродуктивном возрасте обостряются преимущественно при беременности и проявляются единственным клиническим симптомом – повторными потерями беременности.

❗ У большинства женщин с привычным выкидышем и наличием АНА ревматологи не находят аутоиммунных заболеваний «здесь и сейчас». Но позже (прямо по сценарию доктора Хауса) часть таких женщин сталкивается с СКВ, болезнью Шегрена или другими аутоиммунными состояниями.

Предположительно, АНА могут нарушать процесс имплантации и плацентации, что приводит к потере беременности.

‼️ Но! Определять АНА после единственной потери беременности не стоит, так как они встречаются и у здоровых людей, а их частота зависит от этнической принадлежности: 5,9% у китайцев и до 30,8% у афроамериканцев.

У женщин с двумя и более потерями (в том числе биохимическими) я всегда стараюсь определять АНА – и за последние 5 лет у меня насобиралось несколько футбольных команд из рождённых малышей 👶⚽.

🔬 Как практически применять данные о роли АНА в помощи женщинам с повторными потерями беременности?

🧪 Оптимальный лабораторный тест – непрямая иммунофлуоресценция (IIF) на клетках HEp-2.

✔️ Пороговое значение: титр ≥1:160 (по некоторым данным, даже 1:80) имеет клиническую значимость при репродуктивных потерях. То есть это уровень, при достижении которого стоит начинать лечение.

✔️ Частота обнаружения АНА у женщин с повторными потерями беременности достигает 50%, тогда как в контрольной группе – до 16%.

✔️ Метанализ (n=5038) показал: у ANA-позитивных женщин риск выкидыша выше в 2,97 раза (OR = 2.97, 95% CI 1.91–4.64, p < 0.001).

✔️ Высокие титры АНФ (≥1:160) связаны с 45-кратным увеличением риска повторных потерь беременности.

📌 АНА отсутствуют в клинических рекомендациях РОАГ, но присутствуют в рекомендациях ESHRE.

💊 Самый безопасный способ нивелировать этот потенциальный причинный фактор – назначение малых доз аспирина (75–100 мг) в цикле зачатия и первом триместре беременности.

❓А вы рассматриваете АНА как потенциальный резерв в борьбе с привычным выкидышем?