А теперь обещанные аргументы второй стороны — против идеи «трансдермальные эстрогены для всех» 😬
Сразу оговорюсь: доказательная база американской стороны выглядела значительно скромнее. Аргументация строилась в основном на клинических случаях, данных WHI и небольшом количестве других исследований. Но сама логика была интересной — спикер не доказывал, что пероральные эстрогены лучше, а спорил прежде всего с категоричным словом «всем».
✓ «Не существует просто эстрогена. Существуют эстрогены».
Разные эстрогены — это разные молекулы с разными фармакологическими и тканевыми эффектами.
Поэтому, по мнению спикера, сводить выбор МГТ только к противопоставлению «перорально или трансдермально» неправильно. Имеет значение не только путь введения, но и какой именно эстроген мы назначаем.
✓ Главным примером стали конъюгированные конские эстрогены — ККЭ.
Спикер отдельно подчеркнул: когда мы говорим об «эстрогеновой ветви» WHI, нужно помнить, что это была не абстрактная монотерапия эстрогенами, а конкретно ККЭ у женщин после гистерэктомии.
При длительном наблюдении в этой группе были показаны снижение заболеваемости РМЖ и смертности от РМЖ по сравнению с плацебо.
Его аргумент — мы не можем автоматически переносить эти результаты на трансдермальный эстрадиол, потому что исследования с аналогичным дизайном и той же популяцией для трансдермального эстрадиола нет.
И здесь его сразу поправили в дискуссии: это данные одного конкретного РКИ, для конкретного эстрогена и конкретной популяции. Из них нельзя сделать вывод, что ККЭ следует назначать с целью профилактики РМЖ.
✓ У пероральных эстрогенов есть метаболические эффекты, которые в определённых ситуациях могут быть преимуществом.
За счёт эффекта первичного прохождения через печень они сильнее влияют на липидный профиль — снижают ЛПНП, повышают ЛПВП, хотя одновременно могут повышать триглицериды.
Аргумент спикера был такой: если перед нами молодая, недавно вступившая в менопаузу, худощавая, нормотензивная женщина с очень низким исходным риском ВТЭ, но с ухудшением липидного профиля — почему мы должны автоматически исключать пероральный путь?
✓ Относительный и абсолютный риск — не одно и то же.
Британская сторона спрашивала:
«Если можно не добавлять риск ВТЭ — зачем добавлять хоть какой-то?»
Американская сторона отвечала: удвоение очень маленького исходного риска всё равно может означать небольшой абсолютный прирост риска.
Поэтому соотношение пользы и риска у молодой здоровой женщины и у женщины старшего возраста с ожирением, перенесённым ВТЭ или другими факторами риска будет совершенно разным.
И снова главный принцип — индивидуализация.
✓ Ещё один аргумент — непереносимость прогестагенов.
Для некоторых таких женщин вариантом может быть ККЭ + базедоксифен — комбинация для перорального применения, позволяющая использовать эстроген и обеспечить защиту эндометрия без добавления прогестагена.
Препарат доступен в ряде стран, но недоступен в РФ.
То есть иногда выбор конкретного препарата сам определяет путь введения.
✓ То же касается готовых пероральных комбинаций эстрадиола с дидрогестероном, в том числе для циклического режима МГТ.
Если конкретной женщине подходит именно циклический режим, правило «эстрогены почти всегда трансдермально» заранее сужает терапевтический выбор.
✓ И один из самых живых моментов дискуссии — спор о клинических случаях.
Британская сторона подколола американского спикера:
«Мы показываем данные тысяч женщин, а вы приводите N=1».
На что он ответил примерно так:
«Да, это N=1. Но когда перед вами сидит пациентка — перед вами именно N=1».
Большие исследования дают нам риски и вероятности для популяции.
Но перед врачом сидит одна конкретная женщина — с её возрастом, маткой или без неё, семейным анамнезом, липидным профилем, риском ВТЭ, переносимостью прогестагенов, симптомами и предпочтениями.
Поэтому финальная позиция американской стороны была вовсе не «пероральные лучше».
Она звучала так:
«Многим? Возможно. Большинству? Возможно. Всем? Ни в коем случае»
