Лента

Если женщина говорит: «У меня практически нет сексуального желания, но меня это совершенно не беспокоит», это само по себе не является проблемой, которую нужно лечить.

Совсем другая ситуация, когда женщина говорит:

«Я потеряла желание. Я потеряла сексуальный аппетит. Я хочу снова хотеть».

✓ Такая женщина испытывает дистресс, и её жалоба заслуживает внимания.

Дальше спикер объясняет, что желание может возникать по-разному.

✓ Спонтанное желание — сексуальный импульс появляется сам по себе, ещё до сексуальной стимуляции. Возникает желание → инициируется сексуальный контакт → появляется возбуждение → в идеале следует удовлетворяющий сексуальный опыт.

✓ Но у многих женщин, особенно в среднем возрасте и в длительных отношениях, спонтанного желания становится значительно меньше. И женщина начинает спрашивать себя:
«Что со мной не так? Почему я больше не хочу своего партнёра так, как раньше?»

✓ Однако отсутствие спонтанного желания ещё не означает отсутствие способности получать удовольствие от секса.

Существует ответное (responsive) желание:

изначально выраженного сексуального импульса может не быть
но женщина открыта сексуальному контакту
партнёр инициирует близость или женщина отвечает на его инициативу
начинается сексуальная стимуляция
возникает возбуждение
и уже вслед за возбуждением появляется желание

Спикер приводит аналогию с тренировкой:

«У меня может не быть биологического желания идти в спортзал. Если ждать, пока оно появится, я могу вообще туда не пойти. Но я начинаю заниматься, разогреваюсь, появляется ритм, учащается пульс — и моё тело прекрасно включается».

То же может происходить и с сексуальной реакцией.

Главная мысль: отсутствие спонтанного желания ≠ сексуальная дисфункция. Важно выяснить, возникает ли желание в ответ на стимуляцию и возбуждение.

Но если женщина говорит: «Раньше я любила предвкушение секса, у меня было спонтанное желание, а теперь оно исчезло, и мне этого не хватает», — это уже значимая жалоба, которой следует уделить внимание

Сексуальное возбуждение зависит от баланса между возбуждающими и тормозящими факторами.

✓ Торможение — нормальная часть сексуальной реакции. Если бы система возбуждения работала постоянно и без тормозов, мы бы занимались сексом 24/7. Поэтому необходим баланс.

✓ Если женщина говорит: «Я хочу снова хотеть», важно оценивать не только наличие или отсутствие желания, но и то, что усиливает возбуждение, а что его тормозит.

Факторы, способствующие возбуждению:

наличие желания и сексуального интереса
привлекательный/желанный партнёр
эмоциональная связь с партнёром
подходящая обстановка

Факторы, тормозящие возбуждение:

боль
давление со стороны партнёра: «Ну давай, разве ты не хочешь секса?»
отвлекающие факторы
усталость
конфликт в отношениях
негативные ожидания от секса

✓ Поэтому вопрос не всегда в том, «почему у женщины нет желания?»

Гораздо полезнее спросить:

Что происходит — слишком много факторов, тормозящих сексуальную реакцию, или слишком мало факторов, способствующих возбуждению?

И эти процессы работают в обоих направлениях: уменьшение торможения может быть не менее важно, чем усиление возбуждения

Пока не начали, напишу, что ответил Стивен Гольдштайн на вопрос из зала относительно назначения тестостерона женщинам:

«Раньше я практически не назначал тестостерон женщинам. И вот почему.

✓ Раньше для этого приходилось использовать индивидуально изготовленные (compounded) препараты, а я отношусь к ним крайне скептически.

✓ Более десяти лет назад в США журнал отправил десять таких препаратов в независимую лабораторию — и ни в одном фактическое содержание действующего вещества точно не соответствовало заявленному.

✓ В отличие от этого, промышленно производимые препараты проходят строгий контроль качества FDA. Спикер приводит в пример производство Eli Lilly, где регулярно проверяются отдельные партии и подтверждается точное содержание препарата.

✓ Второй вариант, который используют некоторые коллеги, — назначить мужской тестостероновый гель и рекомендовать женщине использовать примерно 1/10 дозы.

✓ Спикер считает это неудобным и потенциально небезопасным: пациентка не фармацевт, дозировать препарат таким образом сложно. При передозировке возможны гирсутизм, выпадение волос на голове, увеличение клитора, огрубение голоса, причём некоторые изменения могут быть необратимыми.

✓ Сейчас появилась стандартизированная тестостероновая форма, дозированная специально для женщин, доступная, по словам спикера, в Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Поэтому он стал чувствовать себя значительно увереннее при назначении тестостерона.

✓ Его практический критерий — женщина сама предъявляет жалобу на снижение сексуального желания, которое её беспокоит. В таком случае он готов назначать женскую дозированную форму тестостерона.

✓ По его собственным наблюдениям, результат примерно 50/50: около половины пациенток считают эффект отличным, другая половина практически не замечает улучшения.

✓ При этом он отдельно напоминает о выраженном плацебо-ответе в исследованиях субъективных менопаузальных симптомов — порядка 40-50%.

✓ Поэтому отсутствие статистически значимого результата исследования иногда связано не с отсутствием эффекта препарата, а с тем, что группа плацебо тоже демонстрирует значительное субъективное улучшение».

Вывод спикера: сейчас он готов назначать тестостерон женщинам, если используется стандартизированный препарат с дозировкой для женщин и пациентка не превышает рекомендованную дозу.

Итак, выводы:

✓ В нормальном менструальном цикле — рост эстрогенов → овуляция → примерно через 14 дней менструация.

✓ Перименопауза — своеобразное зеркальное отражение подросткового периода: появляются олиго- и ановуляторные циклы, а уровень эстрадиола становится хаотичным и непредсказуемым.

✓ Главное — в перименопаузе эстрадиол не отсутствует. Он может быть то низким, то нормальным, то очень высоким.

✓ Поэтому перименопауза — это не просто постепенное угасание функции яичников и «всё меньше эстрогенов», а прежде всего период гормональных флуктуаций.

✓ Менопауза принципиально отличается — функция яичников угасла, эстрадиол стабильно низкий.

✓ Именно поэтому перименопауза и менопауза — не одно и то же, и подходы к гормональной терапии в эти периоды не должны автоматически быть одинаковыми.

Итак, выводы:

✓ В нормальном менструальном цикле — рост эстрогенов → овуляция → примерно через 14 дней менструация.

✓ Перименопауза — своеобразное зеркальное отражение подросткового периода: появляются олиго- и ановуляторные циклы, а уровень эстрадиола становится хаотичным и непредсказуемым.

🌴🌴🌴 я давно провожу параллели с пубертатом!!! Как же радует, что ты чувствуешь женскую эндокринологию также❤️❤️❤️

✓ Главное — в перименопаузе эстрадиол не отсутствует. Он может быть то низким, то нормальным, то очень высоким.

✓ Поэтому перименопауза — это не просто постепенное угасание функции яичников и «всё меньше эстрогенов», а прежде всего период гормональных флуктуаций.

✓ Менопауза принципиально отличается — функция яичников угасла, эстрадиол стабильно низкий.

✓ Именно поэтому перименопауза и менопауза — не одно и то же, и подходы к гормональной терапии в эти периоды не должны автоматически быть одинаковыми.

«Не используйте МГТ у женщин в ранней перименопаузе. И объясните им, что буква R в HRT означает replacement — замещение, а им сейчас нечего замещать. Им нужна не заместительная терапия, а модуляция — то, что я называю suppression and substitution: подавить и заместить».

Такой ключевой тезис Голдштейна!

Почему МГТ не всегда оптимальна в ранней перименопаузе?

✓ В ранней перименопаузе часто ещё нет устойчивого дефицита эстрогенов — уровень собственного эстрадиола может резко и непредсказуемо колебаться.

✓ Некоторые врачи используют у таких женщин трансдермальный эстрадиол + микронизированный прогестерон. Такая терапия может уменьшить периодически возникающие вазомоторные симптомы, но не подавляет собственную продукцию эстрадиола яичниками.

✓ Поэтому собственные гормональные флуктуации продолжаются, могут сохраняться и кровотечения, хотя и не обязательно обильные.

✓ Кроме того, МГТ не обеспечивает контрацепцию, а овуляции в ранней перименопаузе всё ещё возможны.

✓ Поэтому ключевой принцип, который подчёркивает спикер, — «подавить и заместить» (SUPPRESS and SUBSTITUTE), то есть контролировать собственную циклическую активность яичников, а не просто добавлять гормоны к уже существующим колебаниям.

Почему гормональные контрацептивы в перименопаузе?

Гормональные контрацептивы — одна из терапий первой линии в перименопаузе у женщин, которым необходима контрацепция, особенно при нарушениях менструального цикла, АМК и сопутствующих симптомах, при отсутствии противопоказаний.

✓ обеспечивают надежную контрацепцию
✓ регулируют менструальный цикл
✓ уменьшают обильные менструальные кровотечения и дисменорею
✓ уменьшают вазомоторные симптомы и менструальную мигрень
✓ помогают сохранять минеральную плотность костной ткани
✓ предотвращают гиперплазию эндометрия
✓ снижают риск рака яичников и эндометрия
✓ помогают контролировать акне
✓ уменьшают проявления ПМС/ПМДР
✓ способствуют коррекции железодефицита за счет уменьшения менструальной кровопотери

Остальное расскажу на большом мастер — классе по перименопаузе 16 октября😊

Гормональное лечение АМК в перименопаузе

Спикер говорит о мифах вокруг КОК, которые необходимо развеивать:

✓ Часть заблуждений ошибочно экстраполирована из результатов WHI.

✓ КОК работают по принципу «подавить и заместить» (suppression and substitution) — они подавляют собственную нестабильную гормональную активность яичников и создают более стабильный гормональный фон, а не просто добавляют гормоны к уже существующим.

✓ «Гормоны — это ненатурально» — миф.

✓ «КОК вызывают рак» — чрезмерно упрощённое утверждение.

Ключевой тезис здесь: в перименопаузе КОК — это не «ещё немного гормонов сверху», а способ подавить собственные гормональные флуктуации и заменить их контролируемым гормональным режимом.

Как приятно слышать то, что ты сформировал на основе реальной практики:

Итак, перименопауза…

✓ На ранних стадиях характеризуется колеблющимися уровнями эстрадиола (E₂), нередко без адекватного прогестеронового противодействия.

✓ В отличие от этого, для поздних стадий перименопаузы и менопаузы характерен выраженный дефицит эстрадиола.

Ключевая мысль спикера: ранняя и поздняя перименопауза гормонально настолько различны, что рассматривать их как одно и то же состояние некорректно.

Я, кстати, давно считаю, что поздний репродуктивный период и ранний менопаузальный переход — это одна часть перименопаузы, а поздний переход и первый год после менопаузы — второй. Разные причины и разные подходы к управлению☝️