Гормональные опции управления симптомами перименопаузы: 2026

Гормональные опции управления симптомами перименопаузы: 2026

На основании: Hormonal Options for Perimenopause: A Clinician Toolkit Obstetrics & Gynecology, 2026 DOI: 10.1097/AOG.0000000000006436

+ с небольшими комментариями авторов

Информация для специалистов, не является назначением

Перименопауза

Перименопауза — биологический этап старения репродуктивной системы женщины, который начинается задолго до менопаузы и длится 4–8 лет, проявляясь психоэмоциональными, неврологическими, метаболическими симптомами и аномальными маточными кровотечениями (АМК).

Период

поздний репродуктивный период

Переход

ранний менопаузальный переход

Переход

поздний менопаузальный переход

После ПММ

первый год постменопаузы

ПММ

Перименопауза · 4–8 лет

ПММ — последняя менструация. Деление по этапам репродуктивного старения (STRAW+10)

Основа менопаузальной симптоматики

В основе менопаузальной симптоматики в перименопаузе лежат:

• гормональные флуктуации — резкие хаотичные колебания уровня гормонов, особенно в начале перехода
• эстрогенодефицит, который становится более выраженным по мере прогрессирования перехода

Что необходимо учитывать при выборе гормональной опции?

Точку репродуктивного старения — на каком этапе старения репродуктивной системы по шкале STRAW+10 находится пациентка.

Комментарий автора

Условно перименопаузу можно разделить на:

Ранняя перименопауза

• поздний репродуктивный период
• ранний менопаузальный переход

Поздняя перименопауза

• поздний менопаузальный переход
• первый год постменопаузы

Что ещё необходимо учитывать?

• необходимость подавления гормональных флуктуаций и овуляций
• необходимость контрацепции
• накопленные к среднему возрасту заболевания и факторы риска

Две основные гормональные стратегии

Подавление функции яичников гормональные контрацептивы

• контрацепция
• подавление овуляции — и, соответственно, гормональных флуктуаций
• контроль цикла
• сохранение минеральной плотности кости
• снижение риска рака эндометрия и яичников

Системная МГТ

• контрацепции не обеспечивает
• овуляцию надёжно не подавляет
• устраняет проявления эстрогенодефицита
• в поздней перименопаузе — более физиологичная стратегия

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК)

Оптимальная опция, когда одновременно необходимы

• контрацепция
• подавление овуляции
• контроль цикла
• уменьшение гормональных флуктуаций

Могут уменьшить

• АМК
• боль при менструации
• менструальную мигрень
• масталгию
• приливы

Предпочтительны непрерывный или пролонгированный режимы, поскольку безгормональный интервал может сопровождаться возвращением симптомов.

КГК: выбор эстрогенного компонента

В перименопаузе оптимально использование КГК с самой низкой эффективной дозой этинилэстрадиола — 10–20 мкг.

Также предпочтительны КГК с «натуральными» эстрогенами

• эстрадиол / эстрадиола валерат
• эстетрол

КГК назначаются с учётом медицинских критериев приемлемости для использования комбинированной гормональной контрацепции.

Когда КГК не подходят?

Не назначаем при

• курении после 35 лет
• неконтролируемой артериальной гипертензии
• мигрени с аурой
• ВТЭ в настоящем или анамнезе
• ишемической болезни сердца
• инсульте
• текущем раке молочной железы

Чисто прогестиновые контрацептивы

Если эстрогены в составе КГК противопоказаны или не подходят

• дезогестрел 75 мкг/сут
• дроспиренон 4 мг/сут
• норэтистерон 0,35 мг/сут
• депо медроксипрогестерона ацетата — 150 мг в/м каждые 13 недель или 104 мг п/к каждые 12–14 недель
• ЛНГ-ВМС 52 мг
• обеспечивают контрацепцию
• могут обеспечивать подавление овуляции, однако степень подавления зависит от метода

Чисто прогестиновые контрацептивы: что учитывать?

Дезогестрел и дроспиренон более надёжно подавляют овуляцию.

ЛНГ-ВМС не влияет на овуляцию — у большинства женщин овуляция сохраняется.

Чисто прогестиновые методы могут использоваться для контроля АМК, однако подавление приливов может быть менее надёжным, чем на фоне КГК. При необходимости лечения проявлений эстрогенодефицита отдельные прогестиновые методы могут сочетаться с системными эстрогенами.

Комментарий автора

Контрацептивная доза не равна дозе, необходимой для защиты эндометрия. Если к дезогестрелу добавляется эстроген, доза дезогестрела — 150 мкг.

ЛНГ-ВМС 52 мг + системные эстрогены

Одним методом можно решить сразу три задачи

• контрацепция
• контроль АМК
• защита эндометрия на фоне системных эстрогенов

Плюс высокая приверженность — ничего не нужно принимать ежедневно.

Для защиты эндометрия на фоне системных эстрогенов используется именно ЛНГ-ВМС 52 мг в течение первых 5 лет использования.

Комментарий автора

Впервые отдельно упоминается возможность добавления микронизированного прогестерона 100–300 мг перед сном к ЛНГ-ВМС + системным эстрогенам для улучшения качества сна. В этом случае микронизированный прогестерон добавляется не для защиты эндометрия, а с целью улучшения сна.

МГТ в перименопаузе

• не обеспечивает контрацепцию
• не подавляет овуляцию надёжно
• устраняет проявления эстрогенодефицита

Её место прежде всего — поздняя перименопауза, когда на первый план выходят:

• приливы и ночная потливость
• нарушения сна
• изменения настроения
• когнитивные симптомы
• генитоуринарные симптомы

Системные эстрогены

Системные эстрогены могут назначаться:

Перорально

• эстрадиол / эстрадиола валерат
• конъюгированные эстрогены

Трансдермально

• эстрадиол — пластыри, гели, спреи
• Конкретная форма и доза системного эстрогена подбираются индивидуально по клиническому эффекту и переносимости.
• Трансдермальный путь может быть предпочтителен при наличии факторов риска ВТЭ и метаболических факторов риска.
• При сохранённой матке гестагенный компонент добавляется по правилам соответствия доз эстрогена и гестагена — в непрерывном или циклическом режиме.
• После удаления матки системные эстрогены, за небольшими исключениями, назначаются в качестве монотерапии — без добавления гестагена.

Доза эстрогена в перименопаузе

Хотя общим правилом является начало МГТ с минимальной эффективной дозы, в перименопаузе ультранизких доз может быть недостаточно.

В перименопаузе сохраняется активность яичников и значительная амплитуда колебаний собственного эстрадиола. Поэтому терапию необходимо титровать до дозы, обеспечивающей контроль симптомов.

Добавление системных эстрогенов не подавляет собственную активность яичников и овуляцию. Поэтому в ранней перименопаузе при выраженных гормональных флуктуациях стратегия подавления овуляции может быть более предсказуемой.

Эстроген + базедоксифен

Ещё одна опция системной МГТ для женщин с сохранённой маткой — конъюгированные эстрогены + базедоксифен.

Базедоксифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (SERM), который блокирует действие эстрогенов на эндометрий и защищает его от гиперплазии.

• уменьшает приливы
• предотвращает потерю костной массы
• позволяет использовать системные эстрогены без добавления гестагена

Комбинация не обеспечивает контрацепцию и не подавляет овуляцию.

Когда эстроген противопоказан или нежелателен

Для контроля приливов может использоваться монотерапия гестагеном в более высокой дозе:

• микронизированный прогестерон — 300 мг внутрь на ночь
• медроксипрогестерона ацетат — 10–20 мг/сут
• норэтистерона ацетат — 5 мг/сут

Микронизированный прогестерон в дозе 300 мг может уменьшать частоту и выраженность приливов и улучшать сон. Норэтистерона ацетат 5 мг/сут может уменьшать приливы и способствовать сохранению минеральной плотности кости.

Эти дозы выше доз, используемых исключительно для защиты эндометрия, и не обеспечивают контрацепцию.

Гестагены без эстрогенов: только непрерывный режим

При использовании гестагенов в качестве монотерапии для контроля симптомов перименопаузы изученные схемы предполагают непрерывный ежедневный приём.

Комментарий автора

Назначение гестагенов без эстрогенов только во вторую фазу менструального цикла — например, с 15-го по 25-й день цикла — не имеет доказательной базы для лечения симптомов перименопаузы.

• не является изученной стратегией лечения менопаузальной симптоматики
• не обеспечивает последовательного подавления овуляции
• не рекомендована руководствами для лечения симптомов перименопаузы

Не следует путать эту практику с циклическим назначением гестагена в составе МГТ для защиты эндометрия. Это разные терапевтические задачи и разные режимы.

Не забыть про ГУМС

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) может начинаться уже в перименопаузе и проявляться:

• сухостью влагалища
• жжением и раздражением
• диспареунией
• снижением любрикации
• мочевыми симптомами

При наличии симптомов ГУМС может использоваться локальная низкодозная терапия эстрогенами.

• может назначаться независимо от системной МГТ
• может добавляться к гормональной контрацепции или системной МГТ
• системная МГТ не всегда обеспечивает достаточный контроль ГУМС

Карина Бондаренко гинеколог

Елена Кудинова гинеколог

Что из этих опций вам доступно в вашей практике?