📩 ПЕРЕШЛИТЕ ТОМУ, КТО НАЗНАЧАЕТ МГТ.

Когда ты занимаешься МГТ, скажем так, в «промышленных масштабах» и назначаешь её не раз в пятилетку, а гораздо чаще, иногда возникают ситуации, которые кажутся уникальными и нерешаемыми. И ты просто не понимаешь, что делать.

🧩 Одна моя пациентка когда-то заставила меня подробно изучить один из таких «спецэффектов» МГТ, который называется тахифилаксия.

👩‍⚕️ Уважаемые коллеги, сталкивались ли вы с таким явлением? Или, может быть, сталкивались, но не понимали, что перед вами пациентка с тахифилаксией?

Тахифилаксия на МГТ

Текст карточек

Карточка 1

ТАХИФИЛАКСИЯ НА МГТ
Это должен знать каждый акушер-гинеколог, который назначает гормоны
Карточка 2

Клиническая ситуация
К вам приходит пациентка с выраженной менопаузальной симптоматикой — приливами, потливостью, нарушениями сна. Вы назначаете трансдермальный эстрадиол. Сначала пациентке становится значительно лучше, но через некоторое время симптомы возвращаются.
Вы титруете дозу выше — снова улучшение, и снова ненадолго. Увеличиваете дозу ещё, доходите до максимальной, но после каждого кратковременного улучшения приливы и потливость возвращаются вновь и вновь.
Что это может быть?
Карточка 3

Одной из возможных причин может быть тахифилаксия
Тахифилаксия — быстро развивающееся снижение фармакологического ответа на препарат при его повторном или продолжительном применении. То есть прежняя доза перестаёт обеспечивать прежний эффект.
Встречается у 1,7–3% женщин.
Карточка 4

Применительно к МГТ
Речь идёт о снижении клинического ответа на эстрадиол при продолжающейся терапии.
Причём симптомы могут возвращаться несмотря на адекватную, высокую или даже супрафизиологическую концентрацию эстрадиола.
Карточка 5

И здесь очень легко попасть в ловушку
Симптомы
Увеличение
дозы
Временное
улучшение
Возвращение
симптомов
Ещё больше
эстрадиола
Карточка 6

Классическое описание — на подкожных пеллетах
Тахифилаксия на эстрогенах впервые описана при использовании подкожных пеллет (имплантов) эстрадиола.
В 1990 году Garnett и соавт. опубликовали работу:
Hormone implants and tachyphylaxis
Карточка 7

Что показала работа
1388
женщин, получавших подкожные пеллеты эстрадиола
38
из них с концентрацией эстрадиола выше 1750 пмоль/л
То есть супрафизиологической.
Карточка 8

И тем не менее
Женщины продолжали испытывать симптомы, которые расценивались как проявления недостатка эстрогенов, и требовали повторного введения пеллет.
Новая пеллета давала временное улучшение, симптомы возвращались, вводилась следующая, а концентрация эстрадиола становилась всё выше.
Карточка 9

Именно здесь был сформулирован важный клинический принцип:
Возвращение менопаузальных симптомов не обязательно означает недостаток эстрогенов
Карточка 10
Кто может быть более подвержен?
В классической работе особенно обращали на себя внимание:
- женщины после хирургической менопаузы;
- пациентки с анамнезом депрессивных и других психических расстройств.
Способствовать проблеме могло и слишком раннее повторное введение пеллет — ещё до окончания действия предыдущих. Эстрадиол постепенно накапливался, а клинический ответ становился всё менее предсказуемым.
Карточка 11
Почему возникает тахифилаксия?
Механизм до конца не установлен. Очень часто её объясняют тем, что эстрогеновые рецепторы якобы становятся нечувствительными к эстрадиолу. Но, по всей видимости, это слишком примитивное объяснение гораздо более сложного процесса. Обсуждаются:
- изменение чувствительности тканей к длительной эстрогенной стимуляции;
- нейроэндокринная адаптация;
- особенности ответа ЦНС на высокие и изменяющиеся концентрации эстрадиола.
Свести тахифилаксию исключительно к «десенситизации эстрогеновых рецепторов» сегодня мы не можем.
Карточка 12

Может ли это происходить на трансдермальном эстрадиоле?
Исторически феномен описан прежде всего при использовании пеллет.
Но сегодня он обсуждается и в контексте высоких доз трансдермального эстрадиола.
Карточка 13
И здесь для распознавания тахифилаксии полезно определить сывороточный эстрадиол
Концентрация низкая
- недостаточная абсорбция;
- неправильное нанесение;
- недостаточная приверженность;
- особенности всасывания и фармакокинетики.
Высокая или сверхвысокая
- при сохраняющихся или возвращающихся симптомах можно думать о тахифилаксии.
Карточка 14

Но не только эстрадиол
У приливов и другой сохраняющейся «менопаузальной» симптоматики есть целая масса других причин, которые тоже необходимо исключить.
И далеко не всегда возвращение симптомов означает, что проблема именно в эстрадиоле.
Карточка 15

Как вести таких пациенток
Пациенток, у которых мы предполагаем тахифилаксию, вероятно, оптимально вести совместно с психиатром или психотерапевтом — особенно при выраженной тревожно-депрессивной симптоматике или соответствующем анамнезе.
Точных рекомендаций относительно тактики ведения таких пациенток пока нет. Именно поэтому главное — вовремя распознать эту ситуацию и не интерпретировать возвращение симптомов автоматически как необходимость дальнейшего увеличения дозы эстрадиола.
Карточка 16
Источники
- Garnett T. et al. Hormone implants and tachyphylaxis. BJOG. 1990;97(10):917–921
- Templeman C. et al. An audit of oestrogen implant hormone replacement therapy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998
- Kersey N., Briggs P. Possible tachyphylaxis with transdermal therapy? Post Reprod Health. 2019;25(2):111–112
- British Menopause Society. Tachyphylaxis with HRT, 2023
Карточка 17

Продолжение следует…