Обследование после установления диагноза ПНЯ

Обследование после установления диагноза ПНЯ

Поиск причины и последующий мониторинг

Информация для специалистов, не является назначением

ПНЯ и ранняя менопауза

до 40

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

утрата функции яичников до 40 лет

40–44

Ранняя менопауза

наступление менопаузы в возрасте 40–44 лет включительно

Рекомендации ESHRE 2024 посвящены ПНЯ, однако многие принципы оценки отдалённых последствий гипоэстрогении и дальнейшего наблюдения, по всей видимости, актуальны и для женщин с ранней менопаузой.

Что делать после установления диагноза?

После установления диагноза ПНЯ* задачами врача являются:

• установить возможную причину ПНЯ
• оценить состояние сердечно-сосудистой системы
• оценить состояние костной системы
• составить план дальнейшего мониторинга с учётом данных первичного обследования

На основании обследования подобрать оптимальную схему заместительной гормональной терапии.

* Подробнее — см. карусель «Диагностика ПНЯ»

Поиск причины

С чего начать? Анамнез

Исключить «рукотворные» (ятрогенные) причины ПНЯ:

• химиотерапия
• лучевая терапия
• хирургические вмешательства на яичниках
• двусторонняя овариэктомия

Поиск причины

Генетическое обследование · 1

Кариотипирование

Рекомендуется всем женщинам с неятрогенной ПНЯ независимо от возраста. Возраст женщины не должен быть основанием для отказа от кариотипирования.

Исследование позволяет выявить:

• численные и структурные аномалии X-хромосомы
• мозаицизм
• наличие генетического материала Y-хромосомы

Наличие материала Y-хромосомы имеет особое клиническое значение, поскольку связано с повышенным риском гонадобластомы и дисгерминомы.

Поиск причины

Генетическое обследование · 2

Исследование на премутацию FMR1

Рекомендуется всем женщинам с неятрогенной ПНЯ. Исследование особенно важно для женщины, которая:

• не реализовала репродуктивные планы
• имеет дочерей, младших сестёр и других родственников первой-второй линии родства

Премутация FMR1 может иметь значение не только для самой женщины, но и для всей семьи. При передаче по материнской линии количество CGG-повторов может увеличиваться, и у потомства премутация может расшириться до полной мутации FMR1.

Полная мутация FMR1 является причиной синдрома ломкой X-хромосомы — синдрома Мартина-Белл.

Поиск причины

Генетическое обследование · 3

Расширенное генетическое тестирование

После генетического консультирования может быть рассмотрено:

таргетное NGS-тестирование панели генов, ассоциированных с ПНЯ секвенирование экзома — WES секвенирование генома — WGS

Эти методы позволяют выявлять редкие генетические причины ПНЯ, которые не обнаруживаются при стандартном кариотипировании и исследовании FMR1.

Исследование FMR1 проводится отдельно: стандартное NGS-тестирование не предназначено для выявления премутации.

Поиск причины

Аутоиммунный скрининг

Рекомендуется определение:

антитела к 21-гидроксилазе (21OH-Ab) ТТГ

3–5% женщин с ПНЯ имеют 21OH-Ab

2–3% женщин с ПНЯ развивают аутоиммунное поражение надпочечников

6–20% среди женщин с аутоиммунной надпочечниковой недостаточностью встречается ПНЯ

ПНЯ и аутоиммунная надпочечниковая недостаточность — своеобразные «болезни-спутники».

Поиск причины

Аутоиммунный скрининг

При положительных 21OH-Ab женщина должна быть направлена к эндокринологу для оценки функции надпочечников.

Если 21OH-Ab отрицательные, повторное исследование не требуется, если не появляются признаки надпочечниковой недостаточности:

слабость снижение массы тела артериальная гипотензия гиперпигментация кожи и слизистых тяга к солёной пище тошнота боли в животе гипонатриемия и гиперкалиемия

Обследование, которое рутинно не требуется

Что не нужно определять рутинно?

Не рекомендуется рутинное определение:

• антител к яичникам
• антител к тиреопероксидазе — АТ-ТПО
• коагулограммы
• D-димера

Коагулограмма и D-димер не требуются перед назначением ЗГТ женщинам с ПНЯ при отсутствии соответствующих клинических показаний.

ТТГ рекомендуется определить при установлении диагноза ПНЯ и затем повторять каждые 5 лет или раньше при появлении симптомов заболевания щитовидной железы.

Обследование, которое рутинно не требуется

Маммография перед ЗГТ

Рутинная маммография специально перед назначением ЗГТ женщинам с ПНЯ не требуется. Маммографический скрининг рака молочной железы проводится в соответствии с национальной программой скрининга, а не в связи с назначением ЗГТ.

Молодой возраст женщины с ПНЯ и планируемое назначение ЗГТ сами по себе не являются показанием к рентгенологической маммографии в двух проекциях.

При симптомах со стороны молочных желёз, патологических данных осмотра или индивидуально высоком риске РМЖ обследование проводится по соответствующим показаниям.

Оценка

Сердечно-сосудистая система

При установлении диагноза ПНЯ рекомендуется оценить:

• артериальное давление
• массу тела и ИМТ
• статус курения
• липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды
• углеводный обмен: глюкоза крови натощак и HbA1c

Женщины с ПНЯ имеют повышенный пожизненный сердечно-сосудистый риск, поэтому оценка факторов риска должна начинаться уже при установлении диагноза.

Оценка

Денситометрия нужна всем

DXA рекомендуется при установлении диагноза ПНЯ всем женщинам независимо от причины ПНЯ. То есть денситометрия необходима и при:

идиопатической ПНЯ генетической ПНЯ аутоиммунной ПНЯ ятрогенной ПНЯ

Наличие очевидной причины ПНЯ отменяет необходимость этиологического поиска, но не отменяет оценку состояния костной ткани.

Оценка

Когда повторять DXA?

5 лет если МПК нормальная и женщина получает адекватную заместительную гормональную терапию, повторное DXA в течение ближайших 5 лет имеет низкую ценность

1–3 года при остеопорозе или сниженной МПК повторное DXA рекомендуется через 1–3 года с учётом индивидуальных факторов риска

Снижение МПК на фоне адекватной ЗГТ требует пересмотра терапии и поиска других причин потери костной массы.

Мониторинг

Мониторинг на фоне ПНЯ

Женщина с ПНЯ нуждается в регулярном наблюдении и оценке эффективности ЗГТ. Не реже 1 раза в год оцениваются:

• артериальное давление
• масса тела и ИМТ
• статус курения
• липидный профиль
• углеводный обмен — глюкоза крови натощак и HbA1c
• приверженность ЗГТ
• переносимость терапии
• предпочтения женщины
• необходимость изменения дозы, препарата или пути введения

Мониторинг

Нужно ли контролировать эстрадиол?

У симптоматических женщин главным ориентиром эффективности терапии является динамика симптомов эстрогендефицита. Если симптомы купированы, рутинное определение эстрадиола обычно не требуется.

У бессимптомных женщин и девушек, когда клинически невозможно оценить достаточность эстрогенной заместительной терапии, определение сывороточного эстрадиола может использоваться как дополнительный ориентир.

200–400 пмоль/л — ориентировочный диапазон эстрадиола

Это не жёсткая терапевтическая цель: уровень эстрадиола следует интерпретировать вместе с дозой препарата, путём введения, состоянием костной ткани и клинической ситуацией.

Мониторинг

Андрогены и сексуальная функция

У женщин с ПНЯ, особенно после хирургической менопаузы, снижение уровня тестостерона и ДГЭА может быть более выраженным, чем в общей популяции женщин.

При наличии гипоактивного расстройства сексуального влечения после исключения других возможных причин может рассматриваться терапия тестостероном. До начала терапии оптимально определить:

общий тестостерон ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны

Определение тестостерона необходимо не для диагностики этого расстройства, а для оценки исходного уровня и последующего безопасного мониторинга терапии.

Итого. После установления диагноза ПНЯ:

1 Ищем причину

кариотипирование · FMR1 · при возможности — расширенное генетическое тестирование · 21OH-Ab · ТТГ · при необходимости — консультация генетика и эндокринолога

2 Оцениваем состояние здоровья

сердечно-сосудистую систему · костную систему

Итого. После установления диагноза ПНЯ:

3 Подбираем ЗГТ

с учётом возраста, анамнеза, симптомов, факторов риска и результатов обследования

4 Мониторинг

эффективность и переносимость ЗГТ · приверженность терапии · предпочтения женщины · статус курения · сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска · состояние костной ткани · при необходимости — уровень эстрадиола