На конгрессе Международного общества менопаузы (IMS) в Рио мне посчастливилось присутствовать на дебатах, где обсуждался вопрос: трансдермальные эстрогены - всем или не всем?

Несмотря на очень сильные аргументы обеих сторон, для меня - и, как мне показалось, для значительной части аудитории - с огромным перевесом победила позиция «начинать МГТ с трансдермальных эстрогенов».

Аргументы, которые прозвучали в пользу такого подхода:

✅ с возрастом увеличивается риск венозных тромбоэмболических осложнений
✅ операции, травмы и периоды иммобилизации дополнительно увеличивают этот риск
✅ глобальная эпидемия ожирения делает этот вопрос ещё более актуальным
✅ меньшее влияние на SHBG - а значит, выше биодоступность тестостерона и потенциально меньшее влияние на сексуальную функцию
✅ меньше лекарственных взаимодействий

И это далеко не всё.

Трансдермальный эстрадиол - это гель, пластырь или спрей.

Аргументы в пользу трансдермальных эстрогенов на дебатах представляла профессор Дженис Раймер (Janice Rymer), член Британского общества менопаузы.

💡 Кстати, любопытный факт: в Великобритании около 80% назначений МГТ приходится именно на трансдермальные формы.

А вы начинаете МГТ именно с трансдермальных эстрогенов?

Изменилось ли ваше мнение о пути введения эстрогенов за последние годы?

Трансдермальные эстрогены всем? Почему да?

Текст карточек

Карточка 1

Трансдермальные эстрогены всем? Почему да?
Аргументы профессора Janice Rymer на дебатах 20-го Всемирного конгресса IMS в Рио-де-Жанейро
Информация для специалистов, не является назначением
Карточка 2

Должны ли эстрогены всегда назначаться трансдермально?
Одни из самых ярких дебатов 20-го Всемирного конгресса Международного общества по менопаузе (IMS) в Рио. Сегодня - аргументы «за».
Janice Rymer
MD, FRCOG, FRANZCOG, FHEA
профессор акушерства и гинекологии King's College London, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, член совета British Menopause Society
«Трансдермальная МГТ - для всех. Очевидно» название презентации
Карточка 3

ВТЭ
Начнём с венозных тромбоэмболических осложнений
Мы назначаем МГТ не 20-летним женщинам. Мы назначаем её в возрасте, когда исходный риск ВТЭ уже существенно выше. И здесь достаточно всего двух цифр:
1: 10 000
случаев ВТЭ в год - у молодых взрослых
1: 100
случаев ВТЭ в год - у пожилых
То есть с возрастом исходный риск ВТЭ увеличивается примерно на два порядка.
Карточка 4
ВТЭ
А дальше к возрасту добавляются другие факторы риска
- ожирение
- предшествующий ВТЭ
- тромбофилия
- онкологические заболевания
- операции и иммобилизация
- венозная недостаточность
И чем старше становится женщина, тем больше вероятность, что один или несколько этих факторов появятся. Поэтому логика профессора Rymer была очень простой:
Если можно не добавлять к уже существующему риску ещё один - зачем его добавлять?
Карточка 5

ВТЭ
Эпидемия ожирения
Мы живём в условиях глобальной эпидемии ожирения. И это принципиально меняет популяцию женщин, которым сегодня назначается МГТ.
Всё чаще перед нами не условная «абсолютно здоровая женщина 50 лет», а пациентка с ожирением, метаболическими нарушениями и уже повышенным исходным риском ВТЭ.
Если необходимый эстрогенный эффект можно получить трансдермально - зачем добавлять ещё один фактор риска?
Карточка 6

Фармакология
Таблетки и пластыри, гели, спреи - это не одно и то же
Таблетка
всасывание в ЖКТ
портальная система
первичное прохождение через печень
↑ синтез печёночных белков, в том числе факторов коагуляции
Пластырь · гель · спрей
через кожу
сразу в системный кровоток
первичного прохождения через печень практически нет
Это не просто фармакокинетическая деталь - здесь фармакология превращается в клинически значимые различия.
Карточка 7

ВТЭ
«Но ведь риск тромбоза всё равно существует?»
Ответ спикера
Трансдермальный эстрадиол не отменяет собственный исходный риск женщины. Никуда не исчезнут ожирение, возраст, тромбофилии, перенесённые ВТЭ, онкологические заболевания или иммобилизация.
Поэтому никто не отменяет тщательный сбор анамнеза и оценку индивидуальных факторов риска. Но вопрос в другом: добавляет ли выбранная нами терапия дополнительный риск к тому, который у женщины уже есть? По данным доклада, трансдермальный эстрадиол не добавляет того увеличения риска ВТЭ, которое наблюдается при пероральном пути.
Исходный риск женщины ≠ риск, добавленный препаратом.
Карточка 8

Гематологи
А что говорят гематологи?
Профессор Rymer рассказала историю про профессора Beverley Hunt - почётного профессора King's College London, основателя Thrombosis UK, «гуру тромбозов в Великобритании».
По словам спикера, около 15 лет назад Hunt была значительно осторожнее в отношении МГТ у женщин с риском ВТЭ. Но по мере накопления данных её отношение к трансдермальному эстрадиолу менялось. И однажды вместо доклада она просто встала и сказала примерно следующее:
«Я больше не боюсь трансдермального эстрогена». и вышла из зала · по словам спикера
Карточка 9

BMJ
BMJ очень вовремя подкинул аргументы
Буквально за несколько дней до конгресса, 23 сентября 2026 года, в BMJ было опубликовано большое датское исследование:
BMJ · 2026 · вложенное исследование случай-контроль
Contemporary menopausal hormone therapy and thrombotic disease: nationwide nested case-control study
женщины 50–69 лет · национальные регистры Дании, 2003–2021
Карточка 10

BMJ
Масштаб и главный результат
9 807
случаев ВТЭ
18 460
ишемических инсультов
11 974
инфаркта миокарда
При использовании трансдермальной МГТ в целом не было выявлено увеличения риска тромботических событий.
Важно: это большое наблюдательное исследование, а не РКИ.
Berggreen J et al. BMJ. 2026;394:e100688
Карточка 11

Печень
А теперь глобулин, связывающий половые стероиды
Первичное прохождение через печень имеет ещё одно последствие.
пероральный эстроген ↑ синтез глобулина, связывающего половые стероиды
чем выше глобулин - тем меньше биодоступного тестостерона
Трансдермальный эстрадиол влияет на него значительно меньше. Если сексуальная функция женщины важна, а тем более если мы рассматриваем назначение тестостерона, - зачем дополнительно повышать глобулин?
«Если хотите целибата - принимайте пероральный эстроген»
Карточка 12

Стабильность
Более стабильные уровни эстрадиола
Ещё один аргумент профессора Rymer - более стабильные и физиологичные уровни эстрадиола при трансдермальной доставке.
Отдельно она говорила о женщинах с мигренью, для которых отсутствие выраженных гормональных колебаний особенно важно.
Карточка 13

Практика
«Но мне не нравится пластырь»
Отлично. Используйте гель.
Пластырь раздражает кожу?
→
Гель
Плохо приклеивается?
→
Гель
Нет нужного пластыря?
→
Гель или спрей
Посыл был очень практичным: будьте гибче. Проблема конкретного пластыря - не аргумент против трансдермального пути. У нас есть пластырь, гель, спрей.
Карточка 14

Практика
Цифры дозировок трансдермальных форм нельзя механически сравнивать
Количество эстрадиола, указанное для геля, - это количество, нанесённое на кожу, а не количество, которое полностью поступит в системный кровоток.
Пластырь, гель и спрей - разные формы с разной биодоступностью. Пересчитывать «мг на мг» между ними нельзя.
Карточка 15

Рекомендации
И наконец - рекомендации
Профессор Rymer отдельно прошлась по рекомендациям трёх обществ:
IMS BMS The Menopause Society
«Мы же любим следовать рекомендациям, правда? Тогда давайте посмотрим, что они рекомендуют».
Карточка 16
Итог
Путь введения имеет значение
Не потому, что трансдермальный эстрадиол лучше лечит приливы. А потому, что необходимый эстрогенный эффект можно получить:
- без первичного прохождения через печень
- с меньшим влиянием на печёночные белки
- с меньшим влиянием на глобулин, связывающий половые стероиды
- с более стабильными уровнями эстрадиола
- и, главное, без того дополнительного увеличения риска ВТЭ, которое связано с пероральным путём
Карточка 17

Итог
И финал был абсолютно в стиле всего выступления
Безопаснее.
Безопаснее.
Безопаснее.
«Трансдермальная МГТ - для всех. Очевидно»
Карточка 18

С каким из приведённых аргументов вы согласны, а с каким нет?