Эпилепсия и менопауза

Эпилепсия и менопауза

Что известно о менопаузе у женщин с эпилепсией и как её вести - по первому клиническому гайду EMAS и Centre for Global Epilepsy

Информация для специалистов, не является назначением

Эпилепсия и половые гормоны влияют друг на друга

Эстрогены

↑

повышают возбудимость нейронов - проконвульсантное действие

Прогестерон

↓

снижает возбудимость - антиконвульсантное действие

Связь двусторонняя: приступы, особенно в височно-лимбических сетях, меняют пульсовую секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона и чувствительность рецепторов к половым стероидам.

У женщины с эпилепсией менопаузальный переход - это ещё и смена гормонального фона, на котором живут её приступы.

Менопауза у женщин с эпилепсией может наступать раньше

3–4 года на столько раньше наступает менопауза при частых приступах

14% женщин с эпилепсией достигают менопаузы до 42 лет (по данным одного исследования)

1–3,5% распространённость неятрогенной ПНЯ в общей популяции

Harden CL et al. Neurology. 2003;61(4):451–455 · Klein P et al. Epilepsia. 2001;42(12):1584–1589

Что менопауза делает с приступами? Данных почти нет

Авторы гайда нашли всего два исследования о влиянии менопаузального перехода на частоту приступов - оба 1990-х годов.

Исследование 1

При катамениальной эпилепсии приступы учащались в перименопаузе и урежались после менопаузы; без катамениальности - без разницы.

Исследование 2

Разницы между мено- и пременопаузой не нашли. Но около 40% женщин сообщили об ухудшении приступов с менопаузой, а у 20% эпилепсия дебютировала около менопаузы.

Harden CL et al. Epilepsia. 1999;40(10):1402–1407 · Abbasi F et al. Epilepsia. 1999;40(2):205–210

Долгосрочные риски складываются

Менопауза и эпилепсия - сходящиеся факторы риска. У людей с эпилепсией по сравнению с общей популяцией:

×2 сердечно-сосудистая смертность; чаще гипертензия, дислипидемия, аритмии

×2–6 частота переломов; эпилепсия - независимый фактор риска остеопороза

2,2–3,6 стандартизованное отношение смертности; главная эпилепсия-ассоциированная причина - SUDEP

Плюс когнитивные нарушения, депрессия и тревога - у обоих состояний; при эпилепсии в менопаузе они не изучались.

Mayer J 2024 · Vestergaard P 2005 · Mbizvo GK 2019

Противосудорожные препараты: индуцируют ли они печёночные ферменты?

Индукторы CYP3A4 ускоряют метаболизм половых стероидов, ухудшают липидный профиль и снижают витамин D. Остеопороз связан с обеими группами.

Индукторы ферментов

• Карбамазепин
• Ценобамат
• Эсликарбазепин
• Окскарбазепин
• Перампанел > 12 мг
• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Примидон
• Руфинамид
• Топирамат

Не индуцируют

• Бриварацетам
• Каннабидиол
• Клобазам
• Клоназепам
• Этосуксимид
• Габапентин
• Лакосамид
• Ламотриджин
• Леветирацетам
• Перампанел < 12 мг
• Прегабалин
• Ретигабин
• Тиагабин
• Вальпроат
• Вигабатрин
• Зонисамид

Таблица 1 гайда EMAS 2026, перерисована

Оценка

Что оценить у женщины с эпилепсией в менопаузе

• тип и частоту приступов, катамениальный паттерн
• какие противосудорожные и как долго
• статус менопаузы, системные и генитоуринарные симптомы
• сон - плохой сон повышает судорожную готовность
• психическое здоровье
• риск переломов - по FRAX

FRAX эпилепсию не учитывает и занижает риск. Прагматичный выход от экспертов по костям: отмечать в FRAX «ревматоидный артрит» как суррогатный фактор.

Laskou F et al. Pract Neurol. 2026;26(1):25–36

МГТ

МГТ при эпилепсии: вся доказательная база

1

рандомизированное исследование - остановлено через 3 месяца

2

наблюдательных исследования - анкета и интервью, малые выборки

1

клинический случай - трансдермальный эстрадиол + гестаген, приступов стало меньше

9

исследований на крысах: в 4 эстрогены учащали приступы, в 4 - урежали, в 1 - без эффекта

Всем работам у людей больше 20 лет, изучались препараты, которые сейчас почти не применяют. Эпилепсия - частый критерий исключения из исследований.

Carvalho V et al. Eur J Neurol. 2023;30(9):2884–2898

МГТ

Единственное РКИ: 21 женщина, 3 месяца

Конъюгированные конские эстрогены 0,625 мг + медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг (n = 8), двойная доза (n = 7) или плацебо (n = 6). Остановлено после публикации WHI.

Доля женщин, у которых участился «самый тяжёлый тип приступов»:

71,4%

двойная доза

37,5%

одинарная доза · p = 0,008

Дозозависимый эффект требует подтверждения: исследование короткое и маломощное.

Harden CL et al. Epilepsia. 2006;47(9):1447–1451

МГТ

Что рекомендует EMAS

Данных недостаточно, чтобы определить влияние системной МГТ на частоту приступов. Но если симптомы требуют лечения -

МГТ можно рассмотреть, если польза перевешивает риск. Эстроген - трансдермально.

Чтобы минимизировать колебания уровня гормонов. В пользу МГТ - её эффект на сон, настроение и профилактику остеопороза, что для женщин с эпилепсией особенно важно.

Решение совместное и информированное; частоту приступов на фоне МГТ мониторировать.

МГТ

Какой гестаген?

Микронизированный прогестерон

предпочтителен: метаболизируется в аллопрегнанолон, который усиливает ГАМК-А-опосредованное торможение нейронов. Натуральный прогестерон помогал части женщин с катамениальной эпилепсией.

Трансдермальные и внутриматочные формы

помогают избежать колебаний уровня гормонов; ЛНГ-ВМС заодно даёт контрацепцию.

Клинических данных мало - в основном вторичный анализ одного РКИ и неконтролируемые исследования. Нужны РКИ по прогестерону и гестагенам в составе МГТ при эпилепсии.

Взаимодействия

Ламотриджин и эстрогены

Эстрогены снижают концентрацию ламотриджина - одного из самых назначаемых противосудорожных. В РКИ у двух женщин уровень упал на 25–30%, у одной из них участились приступы.

До начала МГТ

минимальная (trough) концентрация ламотриджина

Через ~4 недели

повторный уровень → при снижении - повысить дозу вместе с неврологом

После отмены МГТ

пересмотреть и снизить дозу обратно - иначе риск побочных эффектов

Reimers A. Epilepsia. 2017;58(1):e6–e9 · Harden CL et al. Epilepsia. 2006;47(9):1447–1451

Без гормонов

Негормональные средства от приливов

Можно

• СИОЗС и СИОЗСН по Кокрейновскому обзору частоту приступов не повышают
• Низкодозные вагинальные эстрогены системная абсорбция минимальна - как обычно
• Габапентин, прегабалин сами противосудорожные - подходят при фокальной эпилепсии

С осторожностью

• Габапентин, прегабалин могут ухудшать генерализованную эпилепсию
• Фезолинетант при эпилепсии не изучен
• Элинзанетант приступ в испытаниях и постмаркетинговые сообщения; метаболизм через CYP3A4 - взаимодействие с индукторами
• БАДы и фитопрепараты данных нет, возможны взаимодействия

Maguire MJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4:CD010682 · French J et al. Neurology. 2016;87(12):1242–1249

Кости

Остеопороз: данных при эпилепсии нет

Арсенал тот же, что у всех: антирезорбтивные (СЭРМ, бисфосфонаты, деносумаб), остеоанаболические (терипаратид, абалопаратид) и ромосозумаб. Выбор - по 10-летнему риску перелома.

Единственное РКИ

80 мужчин -ветеранов с эпилепсией: ризедронат + кальций/витамин D за 2 года повысили МПК поясничного отдела и предотвратили новые переломы.

Наблюдательное

У взрослых с эпилепсией на антиостеопоротических препаратах (83% - бисфосфонаты) ниже 3-летняя смертность.

Костная масса после отмены МГТ снова убывает - нужна долгосрочная стратегия по оценке риска перелома.

Lazzari AA et al. Epilepsia. 2013;54(11):1997–2004

Контрацепция

Контрацепция в перименопаузе при эпилепсии

Миф о бесплодии в перименопаузе повышает риск незапланированной беременности. Контрацепцию можно прекращать в 55 лет: спонтанное зачатие после этого возраста исключительно редко.

Индукторы ферментов → контрацептив

ускоряют метаболизм гормонов контрацептива и снижают его эффективность.

Эстроген КОК → ламотриджин

индуцирует глюкуронирование ламотриджина, значительно снижая его уровень - риск потери контроля над приступами.

Ламотриджин → гестаген

умеренно снижает уровень контрацептивных гестагенов; влияние на эффективность до конца не изучено.

FSRH. Contraception for women aged over 40 years, amended May 2025

Итог

Семь итоговых рекомендаций EMAS

• 01 Информировать женщин с эпилепсией о влиянии менопаузы на здоровье.
• 02 Оценка и ведение - индивидуальные.
• 03 Давать рекомендации по образу жизни: сон, алкоголь, курение, кальций и витамин D.
• 04 Пользу любого препарата взвешивать против рисков для конкретной женщины.
• 05 При системной МГТ - трансдермальный эстроген.
• 06 Учитывать взаимодействия противосудорожных и МГТ; дозу ламотриджина, возможно, придётся менять.
• 07 Нужны мультидисциплинарные команды и обучение специалистов.

Источник

Что это за документ

Клинический гайд EMAS (Европейское общество по менопаузе и андропаузе) и Centre for Global Epilepsy, Maturitas, ноябрь 2026. Авторы - неврологи-эпилептологи и гинекологи из консорциума ECAM и совета EMAS.

• систематический поиск в PubMed и Scopus до 22 июля 2026
• нарративный обзор: литература разнородна и малочисленна
• определённость доказательств - низкая, часть рекомендаций - структурированный экспертный консенсус
• не рецензировался внешне

Авторы просят читать документ как прагматичное руководство, а не как директиву, основанную на доказательствах.

Pegg EJ et al. Epilepsy and menopausal health: an EMAS and Centre for Global Epilepsy clinical guide. Maturitas. 2026;214:109134

Перешлите неврологу, с которым ведёте общую пациентку.

Pegg EJ et al. Epilepsy and menopausal health: an EMAS and Centre for Global Epilepsy clinical guide. Maturitas. 2026;214:109134