Как изменилась диагностика преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ)

Как изменилась диагностика преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ)

ESHRE 2024

Что поменялось в критериях и алгоритме диагностики — разбираю по слайдам.

Что такое ПНЯ

ПНЯ — это клиническое состояние, характеризующееся утратой функции яичников, проявляющейся аменореей или олигоменореей продолжительностью более 4–6 месяцев в сочетании с биохимическим подтверждением яичниковой недостаточности (повышенные уровни ФСГ и низкий уровень эстрадиола) до 40 лет.

Диагностика ПНЯ включает КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ + ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические критерии ПНЯ, связанные с нарушением менструального цикла: обязательные

Для установки диагноза ПНЯ ДОСТАТОЧНО олигоменореи

Ранее для диагностики ПНЯ ориентировались ТОЛЬКО на аменорею.

Олигоменорея — это увеличение продолжительности менструального цикла более 35 дней, аменорея — отсутствие менструации более 3 месяцев при ранее регулярном цикле.

Клинические критерии ПНЯ, связанные с дефицитом эстрогена: возможные

Наиболее распространённые и клинически значимые

• Усталость / снижение энергии
• Нарушения сна
• Приливы / ночная потливость
• Перепады настроения
• Сексуальные проблемы
• Вагинальные симптомы: сухость, диспареуния (боль при половом акте)

Другие симптомы

• Выпадение волос
• Головные боли
• Меланхолия
• Сухость глаз
• Головокружение
• Снижение концентрации внимания / «туман» в голове
• Сердцебиение
• Изменение частоты мочеиспускания / инфекции мочевыводящих путей
• Боль и скованность в мышцах и суставах
• Щелчки в суставах
• Покалывание в конечностях

Симптомы и особенности ПНЯ

Усталость / снижение энергии

Нарушения сна

Перепады настроения

Приливы / ночная потливость

Вагинальные симптомы, диспареуния и сухость

Сексуальные проблемы

Выпадение волос

Головные боли

Меланхолия (подавленное настроение)

Трудности с концентрацией / «туман» в голове

Сухость глаз

Головокружение

Сердцебиение (ощущение «сердцебиений»)

Изменение частоты мочеиспускания / инфекции мочевых путей

Мышечные и суставные боли, скованность

Щелчки в суставах

Покалывание в конечностях

Симптомы могут периодически исчезать из-за колебаний функции яичников.

Выраженность симптомов может различаться в зависимости от различных причин преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ).

У некоторых женщин с ПНЯ симптомы могут отсутствовать, например, у тех, у кого основная причина — первичная аменорея.

Важные клинические особенности ПНЯ

• Симптомы могут периодически исчезать. Функция яичников при ПНЯ может колебаться, поэтому жалобы иногда временно нормализуются.
• Выраженность симптомов различна. Клинические проявления зависят от причины ПНЯ (генетической, аутоиммунной, ятрогенной и др.) и степени дефицита эстрогенов.
• ПНЯ может протекать бессимптомно.

Лабораторные критерии ПНЯ — шаг 1

Определение ФСГ и эстрадиола (E2) на 2–4 день менструального цикла или на фоне аменореи.

• Если ФСГ ≥ 25 МЕ/л, то диагноз ПНЯ при наличии клинической картины считается подтверждённым
• Хотя уровень эстрадиола не должен использоваться изолированно для постановки диагноза ПНЯ

Однократное определение повышенного ФСГ является достаточным (ESHRE, 2024).

Ранее для постановки диагноза обязательно было повторное определение ФСГ через 4–6 недель после первого. Однако, учитывая флюктуирующий характер активности яичников, менструации могут возобновляться, а уровни ФСГ и E2 — нормализоваться. Повторное тестирование может парадоксальным образом затруднить интерпретацию, и сегодня не требуется.

Если ФСГ < 25 МЕ/л, переходим ко 2 шагу

Лабораторные критерии ПНЯ — шаг 2

Повторное определение ФСГ / E2.

• Если ФСГ ≥ 25 МЕ/л, то диагноз ПНЯ подтверждён

Если сомнения сохраняются, то переходим к шагу 3

Лабораторные критерии ПНЯ — шаг 3

Определение антимюллерова гормона (АМГ) на 2–4 день цикла или на фоне аменореи.

Исследование, оценивающее диагностическую точность АМГ для диагностики ПНЯ (410 женщин), показало, что диагностический порог < 0,25 нг/мл (1,78 пмоль/л) обеспечивает высокую диагностическую точность:

• чувствительность — 92,5%
• специфичность — 90%

Хотя нет доказательств преимущества АМГ перед ФСГ, в условиях РФ, на мой взгляд, для ускорения диагностики ПНЯ есть смысл совмещать 2 и 3 шаги диагностики.

Алгоритм диагностики ПНЯ

Обследования, необходимые для выяснения причины ПНЯ

В новом протоколе ESHRE (2024) эксперты предлагают не просто поставить диагноз, а уточнить этиологию ПНЯ и вынести эту информацию в диагноз, поскольку установление причины позволяет определить дальнейшие планы по обследованию пациентки и последующему мониторингу.

Этапы поиска причины ПНЯ

Этап 1 · Анамнез

Необходимо выяснить — было ли в анамнезе одно из следующих событий:

• химиотерапия
• лучевая терапия
• операция на органах малого таза / яичниках
• двусторонняя овариэктомия

Если да, то дальнейшие обследования для выяснения причин не требуются и устанавливается диагноз:

ятрогенная ПНЯ

Если нет, необходимо провести генетическое тестирование

Этапы поиска причины ПНЯ

Этап 2 · Генетическое обследование

• кариотипирование вне зависимости от возраста
• тестирование на премутацию гена FMR1
• дополнительные исследования (например, NGS — генетические панели, выявляющие отдельные мутации в аллелях почти 150 генов, которые, к сожалению, отсутствуют даже в самых прогрессивных лабораториях РФ, но доступны во Франции)

Если тест положительный, устанавливается диагноз:

ПНЯ, связанная с генетическими причинами

Рекомендации:

• направление на генетическое консультирование
• учёт факторов риска для родственников и работа с близкими пациентки с ПНЯ

Если тесты отрицательные, проводится обследование на наличие аутоиммунных заболеваний

Этапы поиска причины ПНЯ

Этап 3 · Аутоиммунный скрининг

• антитела к 21-гидроксилазе (21OH-Ab)
• определение уровня ТТГ

Если результаты положительные, устанавливается диагноз:

ПНЯ аутоиммунного генеза

Рекомендации: направление к эндокринологу для дальнейшего обследования.

Этапы поиска причины ПНЯ

Если тесты отрицательные, диагноз формулируется как:

идиопатическая ПНЯ

Этапы поиска причины ПНЯ

Этап 4 · опциональный · факторы риска

Попытка найти объяснение на основе анализа факторов риска, таких как:

• рождение в двойне
• раннее менархе
• отсутствие родов / низкий паритет
• курение (дозозависимый эффект)
• дефицит массы тела и другие факторы

Перешлите коллеге или той, кому важно вовремя распознать ПНЯ.

Источник: ESHRE 2024