Шесть фактов об МГТ, которые меня когда-то удивили

Шесть фактов об МГТ, которые меня когда-то удивили

Информация для специалистов, не является назначением

1 / 6 факт

Системная МГТ может повышать риск стрессового недержания мочи

Назначая эстрогены, кажется, что берёшь под контроль все возраст-ассоциированные изменения. Но МГТ (как и любое фармакологическое и нефармакологическое вмешательство) может иметь свои нежелательные реакции.

Часто уже к возрасту менопаузы за счёт «уплотнения тканей» в периуретральной области некоторые женщины, ранее страдающие стрессовым недержанием мочи — подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе или физической нагрузке, — начинают реже испытывать эти симптомы.

1 / 6 факт

Системная МГТ может повышать риск стрессового недержания мочи

Появление эстрогенов, которые оказывают противофиброзное действие, в составе МГТ, предположительно, активирует метаболизм коллагена и ремоделирование соединительной ткани. Коллагеновые структуры периуретральной области становятся менее механически прочными, уменьшается поддержка уретры, и ей сложнее сохранять замкнутое состояние при повышении внутрибрюшного давления.

Стрессовое недержание мочи возникало чаще на 11% при терапии эстрогенами и гестагенами, на 32% — при монотерапии эстрогенами.

Cody JD et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3:CD001405

2 / 6 факт

В некоторых случаях назначение МГТ женщинам, выжившим после рака, может не только быть допустимым, но и благоприятно влиять на их дальнейший прогноз

Особенно это важно для молодых женщин после лечения некоторых гематологических злокачественных заболеваний (лейкемия, лимфома Ходжкина и др.), у которых развивается преждевременная недостаточность яичников.

Назначение эстрогенов ассоциировалось с увеличением продолжительности жизни в этих случаях.

2 / 6 факт

В некоторых случаях назначение МГТ женщинам, выжившим после рака, может не только быть допустимым, но и благоприятно влиять на их дальнейший прогноз

А в отношении колоректального рака применение МГТ в наблюдательных исследованиях ассоциировалось как со снижением риска его развития, так и, в некоторых работах, с более благоприятной выживаемостью после установленного диагноза.

Deli T, Orosz M, Jakab A. Hormone Replacement Therapy in Cancer Survivors — Review of the Literature. Pathol Oncol Res. 2020;26(1):63–78 · Green J et al. Menopausal Hormone Therapy and Risk of Colorectal Cancer. Int J Cancer. 2012;130(6):1373–1382

3 / 6 факт

В отношении риска рака молочной железы пристального внимания заслуживает гестагенный компонент МГТ

В длительном наблюдении WHI у женщин после гистерэктомии монотерапия конъюгированными эстрогенами была связана со снижением:

−22% частота рака молочной железы

≈−40% смертность от рака молочной железы

А при терапии конъюгированными эстрогенами + медроксипрогестерона ацетатом частота рака молочной железы, наоборот, была выше.

Chlebowski RT et al. JAMA. 2020;324(4):369–380

3 / 6 факт

В отношении риска рака молочной железы пристального внимания заслуживает гестагенный компонент МГТ

Конечно, эстрогены тоже отличаются (конъюгированные конские эстрогены, которые использовали в исследовании WHI, — не одно и то же, что эстрадиол), но это меня не удивляло.

А поразило то, что значительная часть дополнительного риска комбинированной МГТ связана именно с прогестагенным компонентом.

И здесь нельзя ставить знак равенства между разными прогестагенами. Наиболее благоприятный профиль в наблюдательных исследованиях имеют микронизированный прогестерон и дидрогестерон.

3 / 6 факт

В отношении риска рака молочной железы пристального внимания заслуживает гестагенный компонент МГТ

Почему так может происходить?

Разные гестагены — это не просто варианты одного гормона. Они кардинально отличаются сродством к прогестероновым, андрогенным, глюкокортикоидным и другим рецепторам и, соответственно, по-разному влияют на пролиферацию эпителия молочной железы.

3 / 6 факт

В отношении риска рака молочной железы пристального внимания заслуживает гестагенный компонент МГТ

• для медроксипрогестерона ацетата показана более выраженная пролиферативная активность в ткани молочной железы по сравнению с натуральным прогестероном;
• некоторые синтетические прогестины могут повышать активность IGF-1 и снижать SHBG, что теоретически способно усиливать пролиферативные сигналы, — для дидрогестерона и прогестерона эти эффекты значительно менее выражены.

4 / 6 факт

Носительство BRCA1 или BRCA2 без перенесённого РМЖ само по себе не является противопоказанием к МГТ

В проспективном исследовании носительниц BRCA1 после профилактического удаления яичников МГТ не увеличивала общий риск РМЖ.

BRCA1-ассоциированные опухоли очень часто имеют тройной негативный фенотип — то есть не экспрессируют рецепторы эстрогенов, прогестерона и HER2.

4 / 6 факт

Носительство BRCA1 или BRCA2 без перенесённого РМЖ само по себе не является противопоказанием к МГТ

В метаанализе 16 исследований (почти 47 000 пациенток) мутация BRCA1 была связана с большей вероятностью тройного негативного рака:

×3,3 по сравнению с BRCA2

≈×9 по сравнению с неносительницами BRCA-мутаций

50–88% BRCA1-ассоциированных опухолей в отдельных сериях имели тройной негативный фенотип

Chen H et al. Association Between BRCA Status and Triple-Negative Breast Cancer: A Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2018;9:909

4 / 6 факт

Носительство BRCA1 или BRCA2 без перенесённого РМЖ само по себе не является противопоказанием к МГТ

Для BRCA2 связь значительно слабее: такие опухоли гораздо чаще экспрессируют эстрогеновые рецепторы и больше напоминают гормонально зависимый рак.

Основной механизм канцерогенеза при BRCA1 связан прежде всего с нарушением репарации двунитевых разрывов ДНК и геномной нестабильностью, а не просто со стимуляцией опухоли эстрогенами.

5 / 6 факт

Риск венозных тромбозов на фоне МГТ зависит не только от пути введения эстрогена, но и от прогестагенового компонента

Мы привыкли обсуждать прежде всего трансдермальный или пероральный путь введения эстрогена. Но разные прогестагены имеют разный тромботический профиль.

5 / 6 факт

Риск венозных тромбозов на фоне МГТ зависит не только от пути введения эстрогена, но и от прогестагенового компонента

В исследовании реальной клинической практики 2023 года частота ВТЭ на 10 000 женщин-лет:

37 пероральный 17β-эстрадиол + микронизированный прогестерон

53 конъюгированные эквинные эстрогены + медроксипрогестерона ацетат

Риск был примерно на 30% ниже.

Поэтому при оценке риска тромбозов важно рассматривать не только путь введения эстрогенов, но и подбирать безопасный гестагенный компонент.

Panay N et al. Maturitas. 2023;172:23–31

6 / 6 факт

Гормоны якобы приводят к набору веса, хотя метаболически всё часто происходит ровно наоборот

Эстрогены активно участвуют в регуляции углеводного обмена, чувствительности тканей к инсулину и распределении жировой ткани.

Снижение и выраженные колебания уровня эстрогенов в менопаузальном переходе способствуют перераспределению жира из привычного для женщины гиноидного типа — условной «груши» — в сторону абдоминального и висцерального накопления, то есть той самой «яблочной» фигуры и «обруча» вокруг талии.

Причём это может происходить даже без существенного увеличения общей массы тела.

6 / 6 факт

Гормоны якобы приводят к набору веса, хотя метаболически всё часто происходит ровно наоборот

МГТ этому метаболическому сдвигу может частично противодействовать. В метаанализе 17 рандомизированных исследований с участием 5772 женщин гормональная терапия достоверно снижала индекс инсулинорезистентности HOMA-IR; эффект был особенно выражен при терапии только эстрогенами.

А в более крупном метаанализе 107 исследований МГТ была связана со снижением:

−6,8%

абдоминальный жир

−12,9%

инсулино­резистентность

≈−30%

риск впервые возникшего сахарного диабета

Salpeter SR et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8(5):538–554

6 / 6 факт

Гормоны якобы приводят к набору веса, хотя метаболически всё часто происходит ровно наоборот

Эстроген — вовсе не гормон, который автоматически заставляет женщину набирать вес, а регулятор углеводного обмена.

Потеря эстрогенного влияния в менопаузе является одним из факторов, способствующих накоплению висцерального жира и изменению композиционного состава тела.

Перешлите коллеге, которого удивит хотя бы один факт.