10 правил при назначении МГТ, которых я стараюсь придерживаться

10 правил при назначении МГТ, которых я стараюсь придерживаться

За годы работы с менопаузальной гормональной терапией у меня сформировались несколько правил, которые очень помогают в реальной практике.

Информация для специалистов, не является назначением

1 / 10 правило

Не считать приливы и баллы по шкале Грина, а оценивать, насколько симптоматика нарушает ежедневную активность

Один прилив, из-за которого женщина вынуждена прервать совещание, отказаться от свидания или просыпаться ночью, может быть значительно важнее десяти приливов, которые ей практически не мешают.

Тяжесть вазомоторных симптомов определяется не количеством, а тем, насколько они нарушают повседневную жизнь.

2 / 10 правило

Услышать женщину и определить точку приложения для МГТ с учётом реальных противопоказаний

Понять, что именно мешает ей сохранять достойное качество жизни, и одновременно оценить риски переломов и сердечно-сосудистых событий:

FRAX SCORE2

Это позволяет определить, какие проблемы действительно требуют вмешательства и где МГТ может принести конкретную пользу.

Не считать наличие миомы или эндометриоза автоматическим противопоказанием: эти состояния требуют более внимательного выбора схемы, доз и гестагенного компонента, но сами по себе не означают запрет на МГТ.

3 / 10 правило

Постараться помочь всем пациенткам с разнообразной симптоматикой, не нарушая букву закона

Иногда женщина собирает практически весь спектр симптомов менопаузального перехода или постменопаузы — нарушение сна, мозговой туман, боли в суставах, эмоциональную лабильность, склонность к депрессии и далее по списку, — но при этом у неё нет приливов умеренной или тяжёлой степени.

А формально эти симптомы сами по себе не являются показанием для назначения МГТ.

3 / 10 правило

Постараться помочь всем пациенткам с разнообразной симптоматикой, не нарушая букву закона

В таких ситуациях мы обсуждаем с пациенткой своеобразный лайфхак: если у неё есть основания для профилактики остеопороза, назначаем МГТ по этому показанию.

Таким образом, оставаясь в рамках клинических рекомендаций, мы одновременно получаем возможность добиться контроля над мучительными симптомами, которые существенно снижают качество жизни женщины.

4 / 10 правило

Сначала определить стадию репродуктивного старения, а потом выбирать режим МГТ

Шкала STRAW+10 помогает определить режим — циклический или непрерывный — или подобрать схему, «убивающую» (в хорошем смысле) всех зайцев: обеспечивающую контрацепцию, контроль над периодическими АМК и устранение симптоматики.

• регулярный цикл;
• вариабельность цикла >7 дней;
• эпизоды аменореи ≥60 дней;
• 12 месяцев аменореи —

это совершенно разные клинические ситуации, когда стратегии помощи могут включать КОК, гестагены или препараты для МГТ.

5 / 10 правило

Не назначать МГТ «по гормонам»

ФСГ и эстрадиол в перименопаузе способны устроить настоящие американские горки. Один анализ крови практически никогда не отражает происходящее с женщиной в целом — это как одно слово или фраза, вырванная из целого текста.

ФСГ и эстрадиол в постменопаузе тоже не нужны для постановки диагноза (никогда не «поддерживаю» лаборатории — у них и так всё хорошо).

Диагноз у женщины соответствующего возраста — прежде всего клинический.

6 / 10 правило

Назначать МГТ своевременно — в пределах «окна терапевтических возможностей»

Гипотеза «окна терапевтических возможностей», сформировавшаяся во многом после исследования WHI, предполагает, что влияние МГТ на сердечно-сосудистую систему зависит от времени начала терапии.

Наиболее благоприятный профиль мы ожидаем при старте МГТ:

моложе 60 лет ≤10 лет после менопаузы

6 / 10 правило

Назначать МГТ своевременно — в пределах «окна терапевтических возможностей»

Эстрогены благоприятно воздействуют на относительно здоровую сосудистую стенку, но при уже выраженном атеросклерозе могут способствовать нестабильности атеросклеротических бляшек.

Поэтому МГТ важно назначать своевременно — не дожидаясь выраженного повреждения сосудов.

При этом профилактика сердечно-сосудистых заболеваний сама по себе не является официальным показанием для МГТ.

7 / 10 правило

Выбирать путь введения эстрогенов с учётом сердечно-сосудистого и тромботического риска

Путь введения эстрогенов имеет значение. Если необходимо минимизировать риск венозных тромбоэмболических осложнений, в том числе ТЭЛА, предпочтение следует отдавать трансдермальным формам эстрогенов.

Особенно если есть:

• метаболические факторы риска;
• мигрень;
• курение;
• повышенный риск тромбозов.

7 / 10 правило

Выбирать путь введения эстрогенов с учётом сердечно-сосудистого и тромботического риска

Отсутствие эффекта первого прохождения через печень — не маленькая фармакологическая деталь, а одно из важных преимуществ трансдермального пути введения.

Для России и некоторых стран СНГ этот принцип особенно актуален с учётом высокой распространённости сердечно-сосудистой патологии и связанной с ней смертности среди женщин.

8 / 10 правило

Не относиться ко всем гестагенам как к одному препарату

Гестагены — не единый класс с одинаковыми эффектами.

• есть препараты, практически нейтральные с точки зрения сердечно-сосудистых и метаболических последствий;
• есть гестагены с более благоприятным влиянием на костную ткань;
• есть те, которые вызывают сонливость и одновременно могут давать важный для конкретной женщины противотревожный эффект;
• а есть гестагены, применение которых ассоциировано с более высоким риском рака молочной железы или венозных тромбозов.

8 / 10 правило

Не относиться ко всем гестагенам как к одному препарату

микронизированный прогестерон дидрогестерон норэтистерон дроспиренон диеногест медроксипрогестерона ацетат левоноргестрел

— это разные молекулы с разными метаболическими, сосудистыми, нейропсихическими эффектами и разным профилем риска.

Поэтому при выборе МГТ я оцениваю не просто наличие в схеме «гестагена», а конкретную молекулу — её свойства, риски и те дополнительные эффекты, которые могут быть полезны или, наоборот, нежелательны для конкретной женщины.

9 / 10 правило

Не бояться достаточной дозы эстрогена, если в ней есть необходимость

Если женщина продолжает испытывать выраженные симптомы на минимальной дозе, это не означает, что «МГТ ей не помогает». Иногда ей просто не хватает минимальной дозы.

Наше правило МГТ — не просто минимальная, а минимально ЭФФЕКТИВНАЯ доза эстрогена.

Концентрация эстрадиола при трансдермальной терапии чрезвычайно вариабельна, поэтому лечить цифру эстрадиола вместо женщины — сомнительная стратегия.

10 / 10 правило

Не воспринимать кровянистые выделения после старта МГТ как повод немедленно всё отменять

38–40% женщин сталкиваются с кровомазанием в первые месяцы после начала или изменения схемы

Важно учитывать длительность терапии, режим, дозы, толщину эндометрия и характер кровотечения, а не реагировать на сам факт появления крови и немедленно падать в обморок.

Но персистирующее или поздно возникшее кровотечение уже требует отдельной оценки эндометрия.

А каких правил и принципов при назначении МГТ придерживаетесь вы?