Бактериальный вагиноз как ИППП: «теория заговора» или клиническая реальность

Большое интервью с Александром Свидзинским (Charité, Берлин) — одним из ключевых исследователей биоплёночной природы бактериального вагиноза. О том, почему БВ можно рассматривать как ИППП, какую роль играют биоплёнки и почему привычные схемы лечения дают сбой.

Разговор о зоне, где привычные схемы лечения бактериального вагиноза начинают давать сбой: биоплёнки, передача между партнёрами, рецидивы и системная история слизистых.

• Почему БВ может быть не только «женской проблемой»
• Какую роль играют биоплёнки и почему ПЦР-«списки» бесполезны
• Почему рецидивы не всегда случайность
• Стоит ли лечить полового партнёра
• Где заканчивается гинекология и начинается системная история слизистых

Только 38% аудитории Карины Бондаренко были готовы рассматривать бактериальный вагиноз как инфекцию, передающуюся половым путём — и это среди врачей и думающих пациентов. В этом интервью с Александром Свидзинским, учёным из Charité (Берлин), разбираются причины разрыва между академическим знанием о биоплёночной природе БВ и клинической практикой в России. Готовых простых ответов здесь нет — но именно на таком уровне формируется настоящее клиническое мышление.

БВ как ИППП: смена парадигмы

Бактерии в природе никогда не действуют по одиночке. Это всегда ОПГ, где у них есть строгое распределение функционала — или танковая группа, слаженная единица, в которой разные виды бактерий производят свой патологический потенциал.

Александр Свидзинский

Свидзинский настаивает: для развития БВ необходим перенос готового микробного консорциума — биоплёнки — от партнёра к партнёру, чаще всего через «ключевые клетки», которые несут на себе всё сообщество целиком. У партнёров биоплёнка идентична по составу, поэтому без одновременного лечения пары она будет возвращаться. В российских протоколах БВ традиционно рассматривается как дисбиоз, а не как ИППП, и лечение партнёра не считается обязательным — именно здесь проходит главная линия расхождения.

Биоплёнка вместо «списка бактерий»

Если нам дать список всех светил с неба, то мы всё ещё не знаем, летит ли солнце вокруг Луны, а Луна вокруг Юпитера. У нас только список. Мы с этим разобраться не можем.

Александр Свидзинский — о ценности количественных ПЦР-тестов

Современные методы (ПЦР, NGS, «Фемофлор», «Андрофлор») дают только перечисление микробов — но не показывают главного: организованы ли они в структуру. Важно не присутствие конкретной бактерии и не её количество, а то, собрались ли они в биоплёнку. Самые надёжные клинические маркеры на приёме — повышенный pH и ключевые клетки, которые по сути являются фрагментами биоплёнки на эпителии. Отсутствие лактобацилл само по себе не патология: у 30% здоровых женщин их нет вообще, и они чувствуют себя прекрасно.

Рецидивы и почему антибиотики не разрушают сообщество

У большинства больных биоплёнка не исчезает, а просто уменьшается количество рибосом, и она перестаёт светиться. Клиника становится прекрасной. А через 6 недель всё это восстанавливается.

Александр Свидзинский — о механизме рецидивов

Рецидив — это часто не новое заражение, а «проснувшаяся» биоплёнка, которая на время курса антибиотиков снизила метаболизм и перестала выявляться. Тесты на антибиотикорезистентность здесь бесполезны: они оценивают отдельные бактерии, тогда как в биоплёнке сообщество обретает коллективную защиту. Из этого следует неожиданный для российской практики вывод: БВ — единственное заболевание, где полипрагмазия оправдана. Нужно «вдарить» по разным звеньям сообщества сразу, потому что заранее неизвестно, какой компонент окажется уязвимым.

Что говорит Карина

Карина — не нейтральный интервьюер, а эксперт-клиницист, прошедший путь от скепсиса к принятию концепции Свидзинского. До 2023 года она «подшучивала над теорией половой передачи БВ и говорила, что давайте тогда считать, что простатит — это тоже заболевание, передаваемое половым путём». В 2023-м её взгляды изменились — «переобулась в прыжке».

Меня убедили в том, что бактериальный вагиноз имеет все признаки инфекции, передаваемой половым путём.

Карина Бондаренко

В разговоре Карина выделяет три фенотипа течения БВ — спорадический, рефрактерный и рецидивирующий — и подтверждает теорию «бактерий-ждунов», вспоминая исследования, где гарднерелла выступает триггером для кишечной палочки при посткоитальном цистите. Отдельный сюжет — эндокринологический блок о роли эстрогенов и прогестерона в развитии кандидоза и почему обострения часто случаются в лютеиновую фазу и при беременности. По полипрагмазии, отказу от «лечения анализов» и опасности аминогликозидов при беременности Карина соглашается со Свидзинским полностью.

Что делать иначе уже завтра на приёме

• Не «лечить анализы» — при отклонениях в ПЦР без жалоб и клиники терапия не нужна (исключение — безусловные патогены: хламидии, гонорея)
• Не полагаться на «Фемофлор» и «Андрофлор» как на основу решения — это «список бактерий», а не картина биоплёнки
• Опираться на pH-метрию и поиск ключевых клеток — самые надёжные маркеры биоплёночного БВ
• При биоплёночном БВ вовлекать партнёра в лечение, даже без жалоб с его стороны
• Рассматривать комбинированную терапию (антисептики на основе октенидина — при неэффективности антибиотиков)
• Избегать аминогликозидов (неомицина) во время беременности из-за ототоксичности для плода
• Не назначать пробиотики «вслепую» — они не разрушают биоплёнку, эффективны только в связке с основной терапией
• Помнить, что преобладание Lactobacillus iners не равно здоровью — этот вид может содействовать инвазии патогенов