Новые рекомендации AHA/ACC 2026 по дислипидемии: что важно гинекологу

Разбор Врач Гестационный диабет · Дислипидемия · Преэклампсия · Ранняя менопауза · Сердечно-сосудистые риски · СПКЯ

13 марта 2026 года вышло новое руководство AHA/ACC по дислипидемии — первый крупный пересмотр с 2018 года. Документ адресован преимущественно кардиологам и терапевтам. Но в нём впервые формально записана вещь, которая делает гинеколога значимым участником системы оценки сердечно-сосудистого риска: репродуктивный анамнез женщины официально вошёл в список факторов, меняющих решение о терапии.

Преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и менопауза до 45 лет — теперь не «эпизоды беременности» и «возрастная норма», а формальные маркёры сердечно-сосудистого риска на десятилетия вперёд.

Это значит, что данные, которые лежат в гинекологической карте — у нас и почти ни у кого больше — теперь имеют прямое значение для решений, которые будут принимать кардиологи и терапевты этой же пациентки через 20 лет. И значит, ответственность за то, чтобы эти данные дошли до коллег, лежит на гинекологе.

Что важно запомнить

Главные изменения протокола AHA/ACC 2026:

  • Lp(a) — измерить хотя бы один раз в жизни каждому взрослому
  • PREVENT-ASCVD заменил старые калькуляторы риска (Pooled Cohort Equations)
  • Репродуктивный анамнез официально влияет на оценку ASCVD-риска
  • CAC score встроен в принятие решений о начале терапии
  • Скрининг липидов стартует с 17–21 года, а не «когда появятся жалобы»
  • Целевые значения LDL восстановлены — после периода «только интенсивность»
  • БАДы и пищевые добавки официально не рекомендованы для снижения липидов

Старый подход и новая рамка

Раньше (2018) Сейчас (2026)
Общий холестерин и LDL как основа оценки Все атерогенные липопротеины: LDL + VLDL + Lp(a) + remnants
Pooled Cohort Equations, 10-летний риск PREVENT-ASCVD, 10- и 30-летний риск
Lp(a) как «опциональный» маркёр Lp(a) однократно — каждому взрослому
Триглицериды — второстепенно Триглицерид-богатые липопротеины — часть оценки
Только статины как «основной инструмент» Статины + эзетимиб + PCSK9 + инклисиран + бемпедоевая кислота
Репродуктивный анамнез — не учитывается Преэклампсия, ГСД, ПР, менопауза <45 — risk enhancers
CAC — научная экзотика CAC — инструмент маршрутизации с 45 лет у женщин

Ключевые изменения протокола

Скрининг липидов — раньше, чем «по жалобам»

Возраст начала рутинного липидного скрининга смещён к 17–21 году. При нормальных показателях рекомендованный интервал — раз в пять лет. Логика — кумулятивная экспозиция: атеросклероз накапливается на протяжении десятилетий, и умеренно повышенные показатели, сохраняющиеся всю жизнь, дают больший вклад в риск, чем эпизодические подъёмы после 50 лет. У молодых пациентов с семейной гиперхолестеринемией или LDL ≥160 мг/дл (≥4,1 ммоль/л) допустимо рассматривать раннюю фармакотерапию.

Lp(a) — однократно каждому взрослому

Класс рекомендации COR 1: липопротеин(a) следует измерить хотя бы один раз в жизни каждому взрослому. Уровень определяется генетически, остаётся стабильным во времени, минимально модифицируется образом жизни. Натощак измерять не требуется.

Уровень Lp(a) Интерпретация
<125 нмоль/л (<50 мг/дл) Норма
≥125 нмоль/л (≥50 мг/дл) Повышенный — риск ASCVD ×1,4
≥250 нмоль/л Высокий — риск ASCVD ×2

Lp(a) повышается при беременности, в менопаузе, на фоне заболеваний почек, печени и щитовидной железы — в эти периоды результаты могут быть искажены, измерение лучше отложить. При выявлении высокого Lp(a) обоснован каскадный скрининг родственников первой линии. Специфической терапии, снижающей Lp(a), пока нет; pelacarsen, olpasiran и lepodisiran — в третьей фазе клинических исследований. До их появления тактика — более интенсивное снижение LDL и работа со всеми модифицируемыми факторами.

ApoB — для метаболически сложных пациенток

Аполипопротеин B отражает общее количество атерогенных частиц (LDL + VLDL + Lp(a)) и в ряде ситуаций точнее предсказывает риск, чем LDL-холестерин. Класс рекомендации COR 2a: использовать у пациентов с уже достигнутыми целевыми значениями LDL/non-HDL для уточнения остаточного риска, особенно при:

  • сахарном диабете 2 типа;
  • триглицеридах >200 мг/дл (>2,3 ммоль/л);
  • кардиоренометаболическом синдроме;
  • достигнутом LDL <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л).

Измерение стандартизировано и не зависит от пищевого статуса.

PREVENT-ASCVD — новый калькулятор риска

Старый калькулятор PCE заменён на PREVENT-ASCVD. Применяется у взрослых 30–79 лет. Класс рекомендации COR 1.

Категория 10-летний риск ASCVD
Низкий <3%
Пограничный 3% – <5%
Промежуточный 5% – <10%
Высокий ≥10%

PREVENT даёт оценки в среднем на 40–50% ниже, чем PCE — это не значит «пациенты стали здоровее», это значит, что калькулятор стал точнее. Прямое следствие: больше пациентов попадают в пограничную и промежуточную зоны, где решение определяется дополнительными факторами — risk enhancers. Среди этих факторов теперь и репродуктивные.

Помимо 10-летнего, PREVENT рассчитывает 30-летний риск — особенно важно для молодых женщин, у которых 10-летний риск ещё мал, а кумулятивный уже формируется. Калькулятор учитывает функцию почек (СКФ), HbA1c, наличие альбуминурии, ИМТ.

Целевые значения LDL восстановлены

Категория Целевой LDL Целевой non-HDL
Пограничный/промежуточный риск <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) <130 мг/дл (<3,4 ммоль/л)
Высокий риск <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л)
Вторичная профилактика (ASCVD) <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л) <85 мг/дл (<2,2 ммоль/л)

CAC score — расширенная роль

CAC рекомендован у мужчин ≥40 лет и женщин ≥45 лет с пограничным или промежуточным риском.

  • CAC >0 → начать липидснижающую терапию, особенно при значениях ≥100 единиц Агатстона или ≥75-го перцентиля
  • CAC = 0 + нет других факторов высокого риска → терапию отложить, повтор через 3–7 лет
  • CAC, обнаруженный случайно на КТ по другим показаниям (например, скрининг лёгких) → тоже основание начать терапию

Терапия — за пределами статинов

К базе (статины) добавились:

  • эзетимиб — комбинация со статинами;
  • ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — высокий риск, СГХС;
  • инклисиран — siRNA-препарат, инъекция дважды в год;
  • бемпедоевая кислота — альтернатива при непереносимости статинов;
  • icosapent ethyl — высокоочищенная EPA при выраженной гипертриглицеридемии.

COR 3 (No Benefit): Диетические добавки — обычные омега-3, рыбий жир без рецепта, чеснок, красный дрожжевой рис — не рекомендованы для снижения LDL или триглицеридов. Это первое прямое заявление подобного уровня в крупном гайдлайне.

Репродуктивные маркёры в системе risk enhancers

Это и есть центральная для нас часть документа.

Категория risk enhancers (COR 2a) — факторы, наличие которых смещает решение в сторону раннего начала или интенсификации терапии при пограничном или промежуточном расчётном риске. В дополнение к традиционным маркёрам (семейная история ранних ASCVD, hsCRP, хронические воспалительные заболевания — РА, СКВ, псориаз, ВИЧ, хронический гепатит — этническая принадлежность) впервые формально включены:

Репродуктивный фактор Что считается
Преэклампсия Любой степени тяжести
Гестационная гипертензия Без преэклампсии
Гестационный сахарный диабет Независимо от исхода после родов
Преждевременные роды До 37 недели гестации
Менопауза до 45 лет Спонтанная, ятрогенная, индуцированная

Отдельной позицией, формально не входящей в reproductive risk markers, но смежной, проходит СПКЯ — через инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемию и системное воспаление.

Что говорят данные

Это не клиническая интуиция, оформленная в гайдлайн. За формулировками — массив наблюдательных исследований последних пятнадцати лет.

Состояние Повышение риска ASCVD
Преэклампсия ×2–4 (ИБС, инсульт, СН)
Преэклампсия тяжёлой степени ×4 (сердечная недостаточность)
Преэклампсия до 34 недели Сильнее, чем поздняя
Гестационная гипертензия ×1,7 ASCVD; ×2–3 хроническая АГ
Гестационный диабет ×2 ASCVD; ×7–10 СД 2 типа за 10 лет
Менопауза <40 лет +50% ИБС, +23% инсульт
Менопауза 40–45 лет Промежуточная позиция
СПКЯ ×1,5–2 ASCVD; ×3–7 СД 2 типа

Источники по этим оценкам — мета-анализы Bellamy 2007, Brown 2013, Wu 2017, Muka 2016, Wild 2010 — приведены в списке литературы.

Что это меняет на практике

Иллюстрация. Женщина 50 лет, LDL 3,8 ммоль/л (147 мг/дл), АД 128/82, не курит, HbA1c 5,4%, без диабета и ХБП. Расчётный 10-летний риск ASCVD по PREVENT — около 3,5–4%, то есть пограничный.

  • В рамке 2018: статины не показаны, рекомендации по образу жизни, контроль через 3–5 лет.
  • В рамке 2026, без репродуктивных факторов: то же решение.
  • В рамке 2026, с преэклампсией в анамнезе: пациентка перемещается в категорию, где липидснижающая терапия обоснована.
  • В рамке 2026, с двумя факторами (преэклампсия + менопауза в 44): терапия с высокой вероятностью будет начата.

Без репродуктивного слоя в анамнезе эта пациентка получит первую липидограмму в 55 лет на диспансеризации, потом в 60. Возможно, к 65 годам у неё будет диагностирована ИБС, ретроспективно «непонятно откуда взявшаяся». В новой рамке её риск был известен в 28 лет — в момент родов с преэклампсией. Просто эта информация двадцать с лишним лет лежала в карте, не используясь.

Что выносить в выписку и в разговор

В выписке после родов с гипертензивными осложнениями

В заключительном эпикризе должно быть явно указано:

  • конкретный диагноз: преэклампсия лёгкой/умеренной/тяжёлой степени, HELLP-синдром, гестационная гипертензия, эклампсия;
  • срок гестации, на котором развилось состояние;
  • максимальные цифры АД;
  • значения протеинурии (для преэклампсии);
  • наличие осложнений (HELLP, отслойка плаценты, ОПН, отёк лёгких, неврологическая симптоматика);
  • способ родоразрешения и его обоснование (если экстренное — по каким показаниям);
  • наличие сопутствующего гестационного сахарного диабета.

Эта выписка — долгосрочный медицинский паспорт пациентки. Через двадцать лет именно эти строки будут определять, в какую категорию риска её отнесёт кардиолог или терапевт. Формулировка «беременность с осложнениями» — не диагноз, а его отсутствие.

В рутинном гинекологическом приёме у пациенток после 40 лет

В анамнестический блок добавляются прицельные вопросы:

  • сколько было беременностей (включая прерванные);
  • протекали ли беременности с повышением АД, отёками, белком в моче, госпитализациями;
  • был ли диагноз преэклампсии, эклампсии, HELLP;
  • были ли роды раньше 37 недели;
  • был ли гестационный сахарный диабет (даже если после родов нормализовался);
  • возраст наступления менопаузы или прекращения менструаций;
  • были ли оперативные вмешательства на яичниках, химио- или лучевая терапия в анамнезе.

При положительных ответах — отдельная строка в заключении, не растворяющаяся в общем «беременности и роды без особенностей».

При обнаружении ранней менопаузы или ПНЯ

Менопауза до 45 лет — самостоятельный risk enhancer независимо от происхождения. Это значит, что женщина с ПНЯ в 35 лет имеет повышенный сердечно-сосудистый риск на момент постановки диагноза, а не «когда-нибудь потом». При оценке необходимости МГТ у этой пациентки вопрос о кардиопротекции — не побочный, а центральный. Липидограмма, артериальное давление, глюкоза натощак (или HbA1c) — обоснованы при первой же оценке.

При сочетании ранней менопаузы и преэклампсии в анамнезе — два независимых маркёра. Это категория пациенток, у которых ранняя кардиологическая консультация, измерение Lp(a) хотя бы один раз и обсуждение CAC score (после 45 лет) — обоснованы.

В разговоре с пациенткой

Самая непривычная часть. Женщине, у которой когда-то была преэклампсия, нужно сказать: это не просто эпизод беременности, который завершился. Это маркер, имеющий значение для оценки сердечно-сосудистого риска на десятилетия вперёд. В её собственной картине мира преэклампсия часто живёт как «у меня поднялось давление, прокесарили раньше, всё обошлось». В новой рамке — это не «обошлось»; это сигнал, который имеет смысл носить с собой к терапевту и кардиологу так же, как женщина с семейной историей ранних инфарктов носит с собой эту историю.

Важно объяснить так, чтобы не запугать. Преэклампсия в анамнезе не означает, что у пациентки обязательно будут проблемы с сердцем. Это означает, что её сосудистая система один раз показала определённую реактивность, и это полезная информация для врачей, которые будут вести её в следующие десятилетия. Из этого следует не «срочно бежать к кардиологу», а раннее начало рутинной кардиологической профилактики — липидограмма, контроль давления, обсуждение факторов риска — на 5–10 лет раньше, чем у женщины без таких маркёров.

В коммуникации с коллегами

Подходы к оценке сердечно-сосудистого риска быстро меняются, и репродуктивный слой в нём — относительно новая позиция, которую кардиологи, терапевты и эндокринологи могут ещё не учитывать. Имеет смысл при направлении пациентки к смежному специалисту:

  • в направлении явно указывать акушерский анамнез (преэклампсия, ГСД, преждевременные роды, возраст менопаузы) — не как «дополнительную информацию», а как клинически значимый фактор;
  • при возможности — приложить ссылку на гайдлайн 2026 года или его краткое резюме (особенно полезен документ «Top Take-Home Messages for Women’s Health Clinicians», доступный на сайте AHA).

Резюме

Гайдлайн AHA/ACC 2026 — это документ для кардиологов, но в нём впервые на формальном уровне закреплено то, что превращает гинеколога из специалиста по «беременности и родам» в держателя кардиологически значимой информации. Преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и ранняя менопауза вошли в список факторов, меняющих решение о терапии — то есть стали клинически действующими маркёрами, а не строкой анамнеза.

Носитель этой информации — гинеколог. Терапевт, к которому женщина 55 лет придёт с жалобой на одышку, про преэклампсию в анамнезе не спросит; кардиолог — тоже. Эти данные есть только в нашей карте. Их перевод в форму, доступную смежным специалистам — задача нашей рутины.

Это не дополнительная нагрузка. Это переоценка того, что у нас и так на руках. Эпикриз о преэклампсии уже где-то лежит. Гестационный диабет уже отмечен. Возраст менопаузы уже зафиксирован. Открытым остаётся только один вопрос — выносим ли мы эти данные в выписку явно, проговариваем ли с пациенткой как маркёр, передаём ли в направлении к коллеге.

Источник:

Blumenthal R.S., Morris P.B., Gaudino M., et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026.

Полный текст: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001423

Дополнительные материалы:

  • Top Take-Home Messages for Women’s Health Clinicians (PDF) — professional.heart.org
  • 2026 Dyslipidemia Guideline-at-a-Glance — JACC
  • ACC/AHA Press Release, 13 марта 2026

Ключевые исследования по репродуктивным маркёрам и ASCVD:

  • Bellamy L., Casas J.P., Hingorani A.D., Williams D.J. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;335(7627):974.
  • Wu P., Haththotuwa R., Kwok C.S., et al. Preeclampsia and Future Cardiovascular Health. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(2):e003497.
  • Muka T., Oliver-Williams C., Kunutsor S., et al. Association of Age at Onset of Menopause and Time Since Onset of Menopause With Cardiovascular Outcomes. JAMA Cardiol. 2016;1(7):767-776.
  • Wild R.A., Carmina E., Diamanti-Kandarakis E., et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2038-2049.
Done