📡 Проверка связи
Заблокировали нас или нет?
И в качестве проверки связи поделюсь ещё одной консультацией — ещё одной «невидимой коммуникацией», которая произошла с репродуктологами из очень известной клиники в Санкт-Петербурге.
У меня каждый раз возникает один и тот же риторический вопрос: если ты в чём-то не разбираешься, то почему с таким безумством и отвагой идёшь в область, которая для тебя является абсолютно непроходимым болотом?
Если бы я сейчас, не будучи репродуктологом, начала придумывать схемы овариальной стимуляции, меня бы, скорее всего, никто не понял. Да и я сама себя, честно говоря, в первую очередь не поняла бы.
Кейс:
Пациентка 40 лет:
— ФСГ 54 ММЕ/л
— задержки более 60 дней
— эстроген-дефицитная симптоматика (приливы, потливость)
Диагноз: преждевременная недостаточность яичников
✔️ Что сделано правильно:
В данном случае на первый взгляд всё выглядит вполне корректно. Назначена комбинированная заместительная гормональная терапия, включающая как эстрогены, так и прогестерон, что абсолютно оправдано у пациентки с сохранённой маткой. Выбран циклический режим терапии с менструальноподобными реакциями, а также использованы высокие дозы эстрогенов.
Отдельно стоит отметить выбор трансдермальной формы эстрогенов, что в подобных дозировках действительно является более обоснованным решением, поскольку пероральные формы сопровождаются формированием непредсказуемо высоких уровней эстрона при первичном метаболизме эстрогенов в печени. В качестве препарата был рекомендован дивигель в дозе 2 г — и формально это также укладывается в допустимую практику.
Комментарий: дивигель как продукт компании «Орион» в настоящее время отсутствует в свободной продаже на фармакологическом рынке Российской Федерации. Возникает закономерный вопрос — зачем изначально создавать для пациентки такие сложности с доступностью терапии? При этом показательно, что пациентка, несмотря на это, всё же смогла каким-то образом приобрести препарат, который официально сейчас быть доступным не должен.
🤔 Но есть нюансы…
❌ Ошибка №1
Схема построена таким образом, что дивигель в дозе 2 г назначается только с 1 по 14 день цикла. После этого эстрогены полностью отменяются, и пациентке предлагается использовать лишь утрожестан в дозе 100 мг вагинально в течение последующих 14 дней.
Фактически это означает, что половину времени пациентка остаётся без эстрогенов. На фоне того, что даже при использовании 2 г дивигеля сывороточные уровни эстрогенов лишь немного превышают 100, такое резкое прекращение терапии закономерно приводит к ухудшению самочувствия.
Во второй фазе, сформированной прогестероном, у пациентки усиливаются симптомы эстроген-дефицита, что клинически проявляется ухудшением общего состояния и переносимости терапии.
Именно ухудшение состояния во вторую фазу целых 4 месяца заставило пациентку сначала давить, уговаривать врача, приводить аргументы, однако врач оставался непреклонен, заявляя, что «для вашего возраста пока рекомендован только такой режим». В результате пациентка была вынуждена искать второе мнение, за которым обратилась ко мне. И, что особенно важно, впоследствии оказалось крайне непросто разрушать сформированное у неё представление о том, как функционирует репродуктивная система.
❌ Ошибка №2
Отдельного внимания заслуживает доза прогестерона. При использовании 2 г дивигеля адекватная доза микронизированного прогестерона должна составлять не менее 200–400 мг в сутки. Назначение 100 мг является недостаточным и не обеспечивает должной защиты эндометрия.
💡 Нюансик
Следует также учитывать, что пероральный (не вагинальный!) приём микронизированного прогестерона способствует образованию аллопрегнанолона — нейростероида, обладающего седативным, анксиолитическим и антидепрессивным эффектами. Однако в данном контексте это скорее вопрос индивидуального выбора.
❗ Важный момент
При этом пациентка не нуждается в контрацепции, поэтому такие варианты, как внутриматочная система с ЛНГ в сочетании с эстрогенами или комбинированные оральные контрацептивы с натуральными эстрогенами, для неё не являются приоритетными.
Комментарии (23)
Комментировать в Telegram