В данной клинической ситуации на первый взгляд действительно сложно однозначно определиться с диагнозом. Это связано с различиями в диагностических критериях, принятых в разных клинических рекомендациях.

Согласно российским клиническим рекомендациям, основанием для постановки диагноза ПНЯ является наличие аменореи в течение не менее четырёх месяцев в сочетании с двукратным повышением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) выше 25 МЕ/л.

В то же время рекомендации European Society of Human Reproduction and Embryology допускают верификацию ПНЯ при наличии олигоменореи и однократного повышения уровня ФСГ выше 25 МЕ/л.

У рассматриваемой пациентки наблюдалась олигоменорея и эпизод повышения ФСГ, что, в соответствии с рекомендациями ESHRE, позволило бы отнести её к категории пациенток с ПНЯ ещё до достижения 40-летнего возраста.

Однако вскоре наступила беременность, что временно нивелировало проявления гормональной недостаточности благодаря физиологически высокому уровню эстрогенов в период гестации.

Если же ориентироваться на российские клинические рекомендации, пациентку целесообразнее рассматривать как находящуюся в периоде менопаузального перехода с риском формирования ранней менопаузы.

Подобное состояние нередко характеризуется выраженной вариабельностью менструального цикла и флуктуациями гормонального фона.

Следует учитывать, что пациентка получает терапию препаратом Венлафаксин в дозе 75 мг в связи с психоневрологической симптоматикой.

Данный препарат способен частично нивелировать вазомоторные проявления, такие как приливы и эпизоды потливости.

В связи с этим назначение эстрогенов в данном случае рассматривается не столько как средство купирования симптомов, сколько как стратегия профилактики долгосрочных последствий раннего дефицита эстрогенов.

К таким последствиям относятся повышенный риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений.

С этой точки зрения назначение ЗГТ, включающей эстрадиол в сочетании с прогестероном (например, Утрожестан), выглядит логичным.

Однако следует учитывать, что пациентка формально находится на стадии раннего менопаузального перехода и при этом сохраняет менструальный цикл, хотя и с повышенной вариабельностью.

В таких условиях назначение ЗГТ может приводить к своеобразному «конфликту» между собственной гормональной активностью яичников и искусственно заданным ритмом терапии.

В результате менструальноподобные реакции могут возникать в непредсказуемое время и не всегда соответствовать предполагаемому режиму терапии.

Поэтому на данном этапе можно рассматривать две терапевтические стратегии, которые позволяют одновременно контролировать симптомы и обеспечивать долгосрочную защиту от последствий эстрогенного дефицита.

Первая стратегия — назначение комбинированных оральных контрацептивов с натуральными эстрогенами, например Клайра. Такая схема может быть особенно оправдана у пациенток с сопутствующим эндометриозом в периоде менопаузального перехода.

Вторая возможная стратегия — использование внутриматочной системы Мирена в сочетании с трансдермальными эстрогенами. Однако с учётом предпочтений пациентки был выбран вариант с ежедневным приёмом таблетированных препаратов.

Следует отметить, что решение врача женской консультации о переносе применения Утрожестан на период с 16-го по 26-й день цикла принципиально не меняет клиническую ситуацию.

При назначении ЗГТ пациенткам с эндометриозом ключевым условием остаётся адекватная прогестагенная защита эндометрия.

Для этого микронизированный прогестерон должен применяться не менее 12–14 дней в каждом цикле.

В дальнейшем целесообразно как можно быстрее рассмотреть переход на непрерывный режим ЗГТ, при котором прогестаген принимается ежедневно.

https://t.me/bondarenkokarinagyn/518

Таким образом, большинство предложенных вариантов лечения были клинически обоснованы.

Однако в данной ситуации, в том числе учитывая пожелания пациентки, предпочтительной представляется стратегия применения комбинированных оральных контрацептивов с натуральными эстрогенами.