💖Вчера был по-настоящему насыщенный и клинически разнообразный день — редкая палитра состояний в рамках одной повестки приёма.
Начался он с наблюдения беременной пациентки, которую я сопровождаю уже четвёртую беременность. В каждую гестацию у неё ситуативно повышается артериальное давление до 150/100 мм рт. ст., при этом вне приёма показатели полностью нормализуются. Сам факт беременности в 43 года также показателен: классический синдром поликистозных яичников «растормозился» вследствие возрастного снижения АМГ — цикл стал регулярным и овуляторным.
Далее — пациентка с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), перенёсшая ТЭЛА на фоне применения вагинальной рилизинг-системы (НоваРинг) и перенесённого «на ногах» COVID-19. После консультации с Джанниной Ольгой Вадимовной было принято решение, что категория риска 3 допускает назначение трансдермальной терапии с учётом статуса ПНЯ. В подобных ситуациях особенно важно корректно соотнести тромботические риски и необходимость заместительной терапии.
Был также случай 21-летней пациентки с ПНЯ, уже прошедшей криоконсервацию ооцитов. Возникли сложности с тактикой ведения: ей назначили циклический прогестерон в режиме монотерапии, что не является оптимальной стратегией при данном диагнозе.
Отдельного внимания потребовала подготовка к менопаузальной гормональной терапии у пациентки в постменопаузе с выраженными кардиорисками: избыточная масса тела, гетерозиготная мутация Лейдена, инсулинорезистентность, компенсированная артериальная гипертензия. Подобные случаи требуют максимально взвешенного и персонифицированного подхода.
Интересным был и клинический эпизод дифференциальной диагностики между синдромом поликистозных яичников и функциональной гипоталамической аменореей — когда эндокринная система «поймана» в разных точках регуляции, а клиническая картина меняется в зависимости от метаболического и стрессового контекста.
Практически фоновым состоянием у значительной части пациенток оставался железодефицит, нередко требующий коррекции как пероральными, так и внутривенными препаратами.
Ещё один случай — 22-летняя пациентка с СПКЯ и резистентностью к индукции овуляции. Ни гонадотропины в step-up протоколе, ни модифицированные схемы с летрозолом и кломифеном не дали ответа. На максимальной стимуляции летрозолом 7.5 мг сформировалась лишь функциональная киста. В итоге принято решение о направлении на лапароскопический дриллинг яичников как следующий этап лечения.
Отдельно — крайне сложный клинический случай: плоскоклеточный рак влагалища у пациентки с выявленной инфекцией вируса папилломы человека 73 типа. Это редкий онкогенный тип ВПЧ, который не входит в стандартные панели детекции, что подчёркивает ограничения существующих скрининговых алгоритмов.
Ситуацию осложняли следующие обстоятельства:
• пациентка находилась на грудном вскармливании;
• онкологическое заболевание диагностировано через 6 месяцев после родов;
• проведена гонадотоксичная лучевая химиотерапия;
• возраст — 44–45 лет.
После завершения специализированного лечения встал двойной вопрос:
1. возможность и безопасность возобновления грудного вскармливания;
2. стратегия начала заместительной гормональной терапии с учётом высокой вероятности стойкого подавления функции яичников.
Такой была лишь часть вчерашнего приёма.
Благодарю за доверие. Продолжаем работать с самыми сложными нарушениями женской эндокринологии — там, где регуляторные механизмы требуют точной и обоснованной коррекции.
Комментарии (17)
Комментировать в Telegram