Когда и как отменять гормональную контрацепцию женщине 50–55 лет?

Когда и как отменять гормональную контрацепцию женщине 50–55 лет?

Как определить активность яичников?

Определение активности яичников у женщины 50–55 лет, использующей:

• комбинированный оральный контрацептив (КОК);
• внутриматочную гормональную систему ЛНГ 52 мг (Мирену);
• чистые прогестины (например, дезогестрел 75 мкг), —

непростая задача.

Экзогенные гормоны:

либо

«выключают» менструации/менструальноподобные реакции,

либо

маскируют естественный менструальный цикл под идеально ровный 28-дневный.

Яичники превращаются в «кота Шрёдингера»

Симптомы дефицита эстрогенов могут «маскироваться» КОК.

А естественные менструации — наш основной индикатор, который помогает определить этап старения репродуктивной системы, — на фоне гормональной контрацепции перестают быть ориентиром.

Поэтому яичники превращаются в своеобразного «кота Шрёдингера»: мы не знаем, сохраняется ли их активность или менопауза уже наступила.

Но выход, как всегда, есть.

КОК в перименопаузе

Некоторые женщины даже в возрасте 50–55 лет могут нуждаться в надёжной и гарантированной контрацепции.

Некоторые могут страдать от обильных и/или болезненных менструаций без приёма КОК и, прежде чем их отменить, хотят убедиться, что фертильность практически исчерпана и менопауза уже наступила.

Формально у здоровой женщины без противопоказаний и дополнительных факторов риска КОК могут применяться вплоть до 55 лет.

В реальной практике вопрос «есть ли необходимость в дальнейшем приёме КОК?» обычно возникает раньше — именно в возрасте 50–55 лет.

Практические основания задуматься об отмене КОК

Приливы или потливость могут «выдавать» дефицит эстрогенов в безгормональный промежуток.

Но ориентироваться на отсутствие или скудность менструальноподобного кровотечения на фоне длительного приёма КОК нельзя.

Аменорея нередко наблюдается у женщин, давно использующих КОК, и сама по себе не свидетельствует о наступлении менопаузы.

А можно просто определить ФСГ?

У женщины, принимающей КОК, определить наступление менопаузы по уровню ФСГ и эстрадиола сложно.

КОК подавляют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и, соответственно, снижают уровень ФСГ.

Нормальный или невысокий ФСГ на фоне КОК не позволяет сделать вывод о сохранённой функции яичников.

Вариант 1. После 50 лет перейти с КОК на другой метод

Можно выбрать метод, который меньше мешает оценке репродуктивного статуса:

• ЧПОК;
• ЛНГ-ВМС 52 мг (Мирену);
• медную ВМС;
• барьерные методы.

Вариант 2. Временно прекратить КОК

Если женщина хочет понять, наступила ли менопауза, КОК можно временно отменить.

На период отмены обязательно используется надёжная негормональная контрацепция.

Если после отмены КОК в течение 6 недель спонтанная менструация не возобновилась:

определить ФСГ;

повторить определение через 1–2 месяца.

Если оба значения ФСГ ≥30 МЕ/л, вероятность восстановления овуляторной функции крайне мала, и контрацепцию можно прекратить.

Вариант 3. Определить ФСГ в безгормональный интервал

Возможна и менее удобная стратегия — определить ФСГ непосредственно на фоне использования КОК.

Анализ выполняют в конце 7-дневного безгормонального интервала или периода приёма плацебо.

Затем исследование повторяют через 6–8 недель.

Если оба значения ФСГ ≥30 МЕ/л, контрацепцию можно прекратить.

Но здесь есть важная проблема

После всего 7 дней без гормонов ФСГ может оставаться подавленным, поэтому возможен ложноотрицательный результат.

То есть ФСГ может быть <30 МЕ/л не потому, что функция яичников действительно сохранена, а потому, что гипофиз ещё не успел восстановиться после подавления КОК.

Поэтому при сомнительном результате может потребоваться более длительный безгормональный период — примерно 14 дней, обязательно с использованием надёжной резервной контрацепции.

Именно поэтому оценка ФСГ непосредственно на фоне КОК считается менее надёжной, чем переход на другой метод или временная отмена КОК.

Почему решение об отмене КОК — не такая простая задача?

После длительного перерыва и последующего возобновления КОК женщина снова попадает в своеобразный эффект «первичного пользователя»: риск венозных тромботических осложнений вновь возрастает после старта препарата.

Максимальный риск ВТЭ при использовании КОК приходится именно на первые месяцы после начала или возобновления приёма.

Поэтому необоснованных перерывов в приёме КОК в течение репродуктивной жизни желательно избегать.

А в перименопаузе решение отменить КОК, а затем при необходимости снова их возобновить, должно приниматься особенно обоснованно.

Чисто прогестиновые контрацептивы в перименопаузе

Если женщина 50–55 лет использует:

• чисто прогестиновый оральный контрацептив — ЧПОК (например, дезогестрел 75 мкг);
• ЛНГ-ВМС 52 мг (Мирену),

ситуация несколько проще.

Можно ориентироваться на появление менопаузальной симптоматики и однократно определить ФСГ.

Если ФСГ ≥30 МЕ/л

• продолжить используемый метод контрацепции ещё 1 год;
• затем контрацепцию можно прекратить.

Если ФСГ <30 МЕ/л

• продолжить контрацепцию ещё 1 год;
• затем повторно определить ФСГ.

После 55 лет контрацепция обычно больше не требуется.

А когда переходить на МГТ?

Это отдельный вопрос. Необходимость в МГТ и необходимость в контрацепции — не одно и то же.

Если после отмены КОК у женщины появляются официальные показания для МГТ — приливы, ночная потливость, нарушения сна и другая менопаузальная симптоматика, — то при отсутствии противопоказаний мы начинаем МГТ.

При этом важно помнить: МГТ не обеспечивает контрацепцию.

Поэтому, если вероятность беременности ещё сохраняется, женщине одновременно необходим надёжный метод контрацепции.

Один из удобных вариантов — ЛНГ-ВМС 52 мг (Мирена) + эстроген.

Важный нюанс про Мирену

Напомним, что ЛНГ-ВМС 52 мг (Мирена) имеет разные сроки использования в зависимости от цели:

до 5 лет

как компонент МГТ для защиты эндометрия

до 8 лет

как контрацептив

То есть Мирена может продолжать обеспечивать надёжную контрацепцию спустя 5 лет после установки, но после 5 лет мы уже не можем рассчитывать на неё как на достаточный прогестагенный компонент МГТ.

А может быть, определить АМГ для принятия решения об отмене гормональной контрацепции?

На АМГ ориентироваться практически невозможно.

АМГ отражает овариальный резерв, но не позволяет установить, способна ли конкретная женщина ещё овулировать и забеременеть.

Очень низкий АМГ ≠ гарантированное отсутствие фертильности.

И опыт моей пациентки, забеременевшей при АМГ 0,01, увы, отвергает эту опцию.

Источники

• Cagnacci A. et al. · Eur J Contracept Reprod Health Care, 2025
• Grandi G. et al. · Int J Womens Health, 2022
• FSRH · Contraception for Women Aged Over 40 Years
• FSRH · Combined Hormonal Contraception
• FSRH · Intrauterine Contraception
• British Menopause Society · Management of unscheduled bleeding on HRT

Полные библиографические ссылки — в описании поста

Как вы решаете, когда отменять гормональные контрацептивы после 50 лет?