Уязвимое и недооценённое женское сердце

Уязвимое и недооценённое женское сердце

Почему женское сердце должно быть в фокусе внимания даже акушера-гинеколога

Парадоксально, друзья, но большая часть врачей и пациентов боятся рака как якобы самой частой причины смерти. Хотя в мире основная причина в структуре смертности — это сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

35% смертей среди женщин ежегодно происходит по причине сердечно-сосудистых заболеваний

×13 риск умереть от заболеваний сердца и сосудов у женщин выше, чем от рака молочной железы

Россия всё ещё имеет огромную смертность от заболеваний сердца и сосудов.

Миф: женщины болеют ССЗ реже

Не реже, а иначе, чем мужчины.

Ведь мы с Венеры, а мужчины с Марса.

Причём наши представления об ишемической болезни сердца (ИБС) десятилетиями во многом формировались на исследованиях, где преобладали мужчины.

А женское сердце может болеть совсем по-другому.

ИБС у женщин в возрасте от 40 до 70 лет — это не столько стенозы и атеросклеротические бляшки, сколько функциональные и микрососудистые формы ИБС, которые могут быть плохо видны при стандартной коронарографии.

ИБС может развиваться по типу спазма коронарных артерий или коронарной микрососудистой дисфункции.

INOCA

Преимущественно для женщин в кардиологии даже появился новый термин — ишемия без обструкции коронарных артерий.

Инфаркт и ишемия у женщины могут развиваться даже без привычной «закупорки» коронарной артерии, поэтому может долго оставаться недиагностированной.

Тревожные симптомы у женщины, указывающие на ишемию миокарда

У женщин ишемия миокарда не всегда выглядит как «классическая» боль за грудиной. «Красные флаги»:

• неопределённый дискомфорт в груди
• давление или жжение за грудиной
• одышка
• необычная усталость
• тошнота
• сердцебиение
• боль в спине, шее, челюсти или плече
• ощущение «что-то не так»

Указанные симптомы очень часто могут ошибочно трактоваться как стресс, тревога или проявления менопаузы.

Женщины с подобной симптоматикой имеют в 2 раза больший риск ишемической болезни сердца в последующие 5–7 лет.

Для женщины важно оценить не только традиционные факторы риска ССЗ

• высокое артериальное давление
• ожирение
• диабет
• курение
• дислипидемия

…но и уникальные гендерно-специфичные факторы риска, связанные с женской репродуктивной системой, которые отсутствуют у мужчин.

«Женская биография» оставляет неизгладимый «отпечаток» на сердце и сосудах

Гинекологические заболевания, осложнения беременности и репродуктивные неудачи могут внести свой вклад в будущий риск:

• инфаркта
• инсульта
• тромбозов
• сердечной недостаточности

Репродуктивные вехи и риск сердечно-сосудистых заболеваний

В 3 раза повышение риска

Сердечная недостаточность повторяющаяся преэклампсия

В 2 раза повышение риска

Комбинированный сердечно-сосудистый исход преэклампсия, мертворождение, преждевременные роды

Ишемическая болезнь сердца преэклампсия, повторяющаяся преэклампсия, преждевременные роды, гестационный диабет

Инсульт КОК, преэклампсия, повторяющаяся преэклампсия

«Белые страницы» IMS, 2023 · таблица 2 · КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Репродуктивные вехи и риск сердечно-сосудистых заболеваний

В 1,5–1,9 раза повышение риска

Комбинированный сердечно-сосудистый исход гестационная гипертензия, отслойка плаценты, ПНЯ, гестационный диабет

Ишемическая болезнь сердца КОК, ранняя менопауза, ПНЯ, привычный выкидыш

Инсульт КОК, повторяющаяся преэклампсия, преждевременные роды, гестационный диабет

< в 1,5 раза повышение риска

Комбинированный сердечно-сосудистый исход раннее менархе, СПКЯ/ПМОС, ранняя менопауза

Ишемическая болезнь сердца выкидыш, СПКЯ/ПМОС, преждевременные роды, симптомы менопаузы

Инсульт СПКЯ/ПМОС

«Белые страницы» IMS, 2023 · таблица 2 · строка «уменьшенный риск» (грудное вскармливание) опущена · КОК — комбинированные оральные контрацептивы · ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников

Преэклампсия

Факты эксклюзивной «женской биографии» уже учитываются кардиологами в некоторых странах. Например, преэклампсия — грозное осложнение беременности, которое опасно не только в моменте, но и сопровождается системным повреждением сосудистой стенки — эндотелия.

Повышается проницаемость защитного барьера, формируется воспалительный и протромботический сосудистый фенотип.

Есть гипотеза, что после беременности сосуды не у всех женщин возвращаются в исходное состояние, а сохраняющиеся эндотелиальная дисфункция и сосудистое ремоделирование могут стать одной из основ более раннего развития атеросклероза в будущем.

Поэтому преэклампсия в анамнезе вошла в рекомендации ACC/AHA как фактор, повышающий сердечно-сосудистый риск, — и для пациенток, перенёсших преэклампсию, часто принимается решение в пользу назначения статинов, а не выжидательной тактики.

СПКЯ/ПМОС, ФГА, эндометриоз

• Девушки с СПКЯ/ПМОС имеют генетическую предрасположенность к инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, страдают от избыточного веса и ожирения — что повышает персональные сердечно-сосудистые риски.
• Аменорея на фоне дефицита энергии (функциональная гипоталамическая аменорея, ФГА) может стать предиктором значительно более высокого сердечно-сосудистого риска.
• Эндометриоз сопровождается системной провоспалительной реакцией, которая влияет на сердце и сосуды.

Возраст менопаузы — отдельный сильный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Чем раньше наступила менопауза, тем выше вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Риск ССЗ выше, если функция яичников угасла:

до 40 лет → на 55%

до 44 лет → на 30%

Профилактика ССЗ с участием акушера-гинеколога

Пословица «готовь сани летом» здесь более чем уместна. Мы не выбираем гинекологические заболевания и акушерские осложнения. Но можем стараться предотвращать то, что предотвратить возможно:

• снижать риск гестационного диабета, занимаясь спортом при беременности и правильно питаясь;
• прогнозировать и профилактировать преэклампсию;
• не допускать экстремальных диет и чрезмерных физических нагрузок с развитием аменореи;
• уделять физической активности достаточное время при СПКЯ/ПМОС.

Если менопауза наступила в возрасте до 44 лет, для снижения сердечно-сосудистых рисков ВАЖНО НАЗНАЧЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ настолько рано, насколько это возможно.

Пока наши яичники вырабатывают эстрогены, сердечно-сосудистая система находится под их относительной защитой.

Эстрогены помогают подавлять системное воспаление, способствуют выработке оксида азота и расширению артерий, препятствуют фиброзу и увеличению сосудистой жёсткости.

Поэтому «отпечатки» всего, что происходило с нами в течение нашей доблестной репродуктивной фазы жизни, долго могут практически никак себя не проявлять.

Как только уровень эстрогенов начинает снижаться, их ангио- и кардиопротективная активность исчезает — и сердечно-сосудистая система женщины становится уязвимой.

Гинекологи всегда были и будут «терапевтами» (а теперь ещё и кардиологами) для женщины

Вместе с пациентками, когда женщина посещает преимущественно акушеров-гинекологов, а не терапевтов, важно всерьёз озадачиться снижением её персональных кардиорисков через профилактику и контроль акушерско-гинекологических заболеваний.

Репродуктивный анамнез женщины сегодня — это одновременно часть её сердечно-сосудистого анамнеза.

Именно поэтому менопауза — это время говорить не только о приливах. Это время проанализировать и снизить сердечно-сосудистые риски.

Продолжение следует…