Карина Бондаренко
Новые материалы и наблюдения
20 марта
☄️Не все то «молочница», что зудит
Помните как в начале пандемии я еженедельно готовила для вас вебинары по разным тематикам?
Часть из них была посвящена маскам вульвовагинальных инфекций — тем состояниям, которые «прячутся» под привычным диагнозом.
Тогда для многих врачей стало открытием, что помимо кандидоза существуют ещё и дерматозы, дерматиты вульвы. Я разбирала свои клинические случаи сложного диагностического поиска — склерозирующий лихен, красный плоский лишай, болезнь Крона с поражением вульвы. После этого многие писали, что картина мира стала значительно понятнее.
Сегодня по статистике мы точно можем утверждать: только 35–40% жалоб на зуд в области вульвы и преддверия влагалища — это действительно кандидоз.
Все остальные случаи — это либо реакции раздражения (контактный дерматит), аллергические реакции, либо дерматозы вульвы.
Теперь давайте разберём, почему «молочница» или кандидозный вульвовагинит не лечится.
Топ-5 причин 👇
1️⃣ Потому что его нет, либо он вторичен (САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА В МОЕЙ ПРАКТИКЕ)
Здесь есть одно правило: если мы назначаем корректную терапию рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (например, азоловые антимикотики с периодичностью раз в неделю) и не получаем эффекта — значит, мы лечим не то.
Если при сохранённой чувствительности мы перебираем терапию и не видим результата — это не про лечение, это про диагноз.
2️⃣ Не устранён фактор риска
Например, пациентка самостоятельно принимает решение о спринцеваниях антисептиками — мирамистин, хлоргексидин.
Это приводит к выраженному дисбалансу микрофлоры и по сути является вредительством, а не лечением ⚠️
3️⃣ Сформировалась резистентность
Это результат использования препаратов азолового ряда без показаний, применения дженериков, слишком ранней остановки курса лечения, бесконтрольного использования препаратов.
В итоге формируется устойчивость к терапии.
4️⃣ Микст-инфекция
Под прикрытием творожистых выделений, которые считаются «визитной карточкой» кандидозного вульвовагинита, может скрываться бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или даже инфекция, передаваемая половым путём.
И тогда кандидоз — лишь часть общей картины.
5️⃣ Не Candida albicans
Редкая, но возможная ситуация — когда этиологическим агентом является не Candida albicans, а Candida non-albicans (например, Candida glabrata).
Важно понимать: такие виды не обладают столь выраженным агрессивным действием на слизистую и не дают такой яркой клинической симптоматики.
Поэтому об этом сценарии мы думаем в последнюю очередь.
А дальше я приведу лайфхаки, как отличить «молочницу» от склерозирующего лихена по мотивам свежайшего клинического случая🤩
☄️Не все то «молочница», что зудит
Помните как в начале пандемии я еженедельно готовила для вас вебинары по разным тематикам?
Часть из них была посвящена маскам вульвовагинальных инфекций — тем состояниям, которые «прячутся» под привычным диагнозом.
Тогда для многих врачей стало открытием, что помимо кандидоза существуют ещё и дерматозы, дерматиты вульвы. Я разбирала свои клинические случаи сложного диагностического поиска — склерозирующий лихен, красный плоский лишай, болезнь Крона с поражением вульвы. После этого многие писали, что картина мира стала значительно понятнее.
Сегодня по статистике мы точно можем утверждать: только 35–40% жалоб на зуд в области вульвы и преддверия влагалища — это действительно кандидоз.
Все остальные случаи — это либо реакции раздражения (контактный дерматит), аллергические реакции, либо дерматозы вульвы.
Теперь давайте разберём, почему «молочница» или кандидозный вульвовагинит не лечится.
Топ-5 причин 👇
1️⃣ Потому что его нет, либо он вторичен (САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА В МОЕЙ ПРАКТИКЕ)
Здесь есть одно правило: если мы назначаем корректную терапию рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (например, азоловые антимикотики с периодичностью раз в неделю) и не получаем эффекта — значит, мы лечим не то.
Если при сохранённой чувствительности мы перебираем терапию и не видим результата — это не про лечение, это про диагноз.
2️⃣ Не устранён фактор риска
Например, пациентка самостоятельно принимает решение о спринцеваниях антисептиками — мирамистин, хлоргексидин.
Это приводит к выраженному дисбалансу микрофлоры и по сути является вредительством, а не лечением ⚠️
3️⃣ Сформировалась резистентность
Это результат использования препаратов азолового ряда без показаний, применения дженериков, слишком ранней остановки курса лечения, бесконтрольного использования препаратов.
В итоге формируется устойчивость к терапии.
4️⃣ Микст-инфекция
Под прикрытием творожистых выделений, которые считаются «визитной карточкой» кандидозного вульвовагинита, может скрываться бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или даже инфекция, передаваемая половым путём.
И тогда кандидоз — лишь часть общей картины.
5️⃣ Не Candida albicans
Редкая, но возможная ситуация — когда этиологическим агентом является не Candida albicans, а Candida non-albicans (например, Candida glabrata).
Важно понимать: такие виды не обладают столь выраженным агрессивным действием на слизистую и не дают такой яркой клинической симптоматики.
Поэтому об этом сценарии мы думаем в последнюю очередь.
А дальше я приведу лайфхаки, как отличить «молочницу» от склерозирующего лихена по мотивам свежайшего клинического случая🤩
21 марта
💥Почему не лечится молочница?
Правильный ответ: потому что не она❗️
Десятки тысяч рублей на обследования и лечение, бесконечное число вагинальных свечей, капсул и таблеток самых разных наименований, в различной последовательности, проблемы в отношениях с партнёром вплоть до разрыва, слезы, надежды и разочарование… Это звучит как реклама драматического фильма или мыльной оперы, но нет, речь здесь идёт о последствиях изнурительных симптомов, которые в обывательской среде получили расхожее название «молочница»…
За годы моей работы десятки пациентов (радостно?) ушли с приёма с новым диагнозом «склерозирующий лихен (лишай)», который представляет собой дерматологическое заболевание, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ (как и «молочница») зудом в области вульвы и входа во влагалище и часто СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ кандидозом, что заставляет врача и пациента свято верить (опираясь на результаты анализов) в то, что симптомы вызваны ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грибами рода Candida.
🔥Признаки, позволяющие заподозрить склерозирующий лихен, а не (только) «молочницу»
(по мотивам реальной клинической практики)
1️⃣ неуспешное длительное лечение кандидозного вагинита (с еженедельным назначением противогрибковых препаратов 6–12 месяцев) с обострениями «молочницы» на фоне лечения может указывать на лихен или другие дерматиты, а также – на формирование устойчивости грибов к лекарствам
2️⃣ когда вдруг обострения «молочницы» исчезают при беременности - это (почти) невозможно, так как беременность – идеальное время для активности грибов, а зуд, вызванный лихеном, напротив, во время изобилия эстрогенов при беременности немного «затихает». Итак, «рецидивирующий кандидоз», который исчез при беременности - почти невероятная история.
3️⃣ когда «молочница» неожиданно обостряется во время лактации на фоне отсутствия овуляции и низкого содержания эстрогенов - это (почти) невозможно, так как при низкой эстрогенной насыщенности кандидоз не развивается, а лихен, наоборот, начинает обостряться в условиях дефицита эстрогенов ‼️
Итак, «рецидивирующий кандидоз», который появился на фоне ГВ и лактационной аменореи - очень подозрителен и может быть лихеном.
4️⃣ одновременно существуют дерматологические и/или аутоиммунные заболевания у пациентки и ближайших родственников (атопический дерматит, псориаз и другие), а также наличие необъяснимого зуда вульвы у детей до менархе или «крауроз» или «лейкоплакия» у матери (устаревшие названия лихена)
5️⃣ при лихене облегчение приносит отказ от сексуальной жизни и использование смазок, презерватив не снижает частоту «обострений», а «хроническая молочница» обостряется в любое время, вне связи с сексом
6️⃣ обострение симптомов лихена возникает после воздействия любых механических триггеров (будь то трение одежды при катании на велосипеде, либо сексуальный контакт), а особое облегчение приносят любые лекарственные формы антимикотиков, которые имеют форму крема или геля, выполняя, по сути, роль эмолента
7️⃣ «молочница» — заболевание репродуктивного возраста и (почти) никогда не встречается в постменопаузе, если женщина не принимает менопаузальную гормональную терапию
Поэтому, дорогие коллеги и пациенты, если вы всё делаете правильно для лечения «молочницы», но облегчения не наблюдается — обратитесь за помощью к дерматологу, специалисту по дерматозам вульвы. Это будет гуманнее и сбережёт огромное количество нервов, денег и здоровья.
‼️ клинических диагнозов «крауроз вульвы», «лейкоплакия вульвы» не существует‼️
💥Почему не лечится молочница?
Правильный ответ: потому что не она❗️
Десятки тысяч рублей на обследования и лечение, бесконечное число вагинальных свечей, капсул и таблеток самых разных наименований, в различной последовательности, проблемы в отношениях с партнёром вплоть до разрыва, слезы, надежды и разочарование… Это звучит как реклама драматического фильма или мыльной оперы, но нет, речь здесь идёт о последствиях изнурительных симптомов, которые в обывательской среде получили расхожее название «молочница»…
За годы моей работы десятки пациентов (радостно?) ушли с приёма с новым диагнозом «склерозирующий лихен (лишай)», который представляет собой дерматологическое заболевание, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ (как и «молочница») зудом в области вульвы и входа во влагалище и часто СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ кандидозом, что заставляет врача и пациента свято верить (опираясь на результаты анализов) в то, что симптомы вызваны ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО грибами рода Candida.
🔥Признаки, позволяющие заподозрить склерозирующий лихен, а не (только) «молочницу»
(по мотивам реальной клинической практики)
1️⃣ неуспешное длительное лечение кандидозного вагинита (с еженедельным назначением противогрибковых препаратов 6–12 месяцев) с обострениями «молочницы» на фоне лечения может указывать на лихен или другие дерматиты, а также – на формирование устойчивости грибов к лекарствам
2️⃣ когда вдруг обострения «молочницы» исчезают при беременности - это (почти) невозможно, так как беременность – идеальное время для активности грибов, а зуд, вызванный лихеном, напротив, во время изобилия эстрогенов при беременности немного «затихает». Итак, «рецидивирующий кандидоз», который исчез при беременности - почти невероятная история.
3️⃣ когда «молочница» неожиданно обостряется во время лактации на фоне отсутствия овуляции и низкого содержания эстрогенов - это (почти) невозможно, так как при низкой эстрогенной насыщенности кандидоз не развивается, а лихен, наоборот, начинает обостряться в условиях дефицита эстрогенов ‼️
Итак, «рецидивирующий кандидоз», который появился на фоне ГВ и лактационной аменореи - очень подозрителен и может быть лихеном.
4️⃣ одновременно существуют дерматологические и/или аутоиммунные заболевания у пациентки и ближайших родственников (атопический дерматит, псориаз и другие), а также наличие необъяснимого зуда вульвы у детей до менархе или «крауроз» или «лейкоплакия» у матери (устаревшие названия лихена)
5️⃣ при лихене облегчение приносит отказ от сексуальной жизни и использование смазок, презерватив не снижает частоту «обострений», а «хроническая молочница» обостряется в любое время, вне связи с сексом
6️⃣ обострение симптомов лихена возникает после воздействия любых механических триггеров (будь то трение одежды при катании на велосипеде, либо сексуальный контакт), а особое облегчение приносят любые лекарственные формы антимикотиков, которые имеют форму крема или геля, выполняя, по сути, роль эмолента
7️⃣ «молочница» — заболевание репродуктивного возраста и (почти) никогда не встречается в постменопаузе, если женщина не принимает менопаузальную гормональную терапию
Поэтому, дорогие коллеги и пациенты, если вы всё делаете правильно для лечения «молочницы», но облегчения не наблюдается — обратитесь за помощью к дерматологу, специалисту по дерматозам вульвы. Это будет гуманнее и сбережёт огромное количество нервов, денег и здоровья.
‼️ клинических диагнозов «крауроз вульвы», «лейкоплакия вульвы» не существует‼️
Синдром поликистозных яичников: дайджест новостей 2025 год
Краткое содержание вебинара:
Последние новости по диагностике и лечению проявлений синдрома поликистозных яичников.
Диагностическая точность антимюллерова гормона, ультразвукового исследования и других лабораторных параметров.
Сильные и слабые стороны при использовании агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, орлистата, инозитола, фезолинетанта, ретиноидов, статинов, комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов
Последние новости по диагностике и лечению проявлений синдрома поликистозных яичников.
Диагностическая точность антимюллерова гормона, ультразвукового исследования и других лабораторных параметров.
Сильные и слабые стороны при использовании агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, орлистата, инозитола, фезолинетанта, ретиноидов, статинов, комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов
21 марта
🩺 Клиническая история, которая произошла буквально несколько дней назад
Она наглядно демонстрирует, с чем на самом деле может сталкиваться пациентка, когда за привычным диагнозом скрывается совершенно иная патология.
Речь идет о ситуации, когда под маской рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, ранее подтверждаемого лабораторно и клинически, оказался склерозирующий лихен.
📍 Анамнез
История достаточно длительная. Пациентку я начала наблюдать много лет назад. Тогда ко мне обратилась молодая женщина, планирующая беременность. Основные жалобы были типичны для кандидозного вульвовагинита: зуд, дискомфорт, характерные выделения. Диагноз не вызывал сомнений, лечение было назначено, и на какое-то время симптомы регрессировали.
Однако спустя время пациентка вернулась с аналогичными жалобами. Мы выстроили стратегию противорецидивной терапии: использовали крем клотримазол и пероральный флуконазол в еженедельном режиме. Параллельно пациентка наблюдалась у репродуктолога, и в ходе обследований регулярно выявлялись различные микроорганизмы кишечной и респираторной группы, которые также становились мишенью для лечения.
📌 Попытка контроля
Со временем, отчаявшись и стремясь взять ситуацию под контроль, я не увидела классическую восьмерку и даже намека на лихен (была ремиссия в момент осмотра), хотя уже начала подозревать неладное, я назначила пациентке с борную кислоту — один раз в неделю. На этом фоне удалось добиться периода относительного благополучия: около трёх месяцев без выраженных симптомов.
🏖 Триггеры
Однако обострение, как и прежде, возникло после отпуска. Изначально это связывали со сменой климата, однако более детальный анализ показал, что вероятными триггерами были механические факторы: посещение бассейна, длительное ношение влажного купальника, трение в области вульвы.
❗️ Ключевой момент
После очередного эпизода обострения, возникшего спустя три месяца ремиссии, ситуация изменилась принципиально.
Несмотря на выраженную симптоматику, ни одно лабораторное исследование не подтвердило наличие грибов рода Candida. С ноября по март кандиды не выявлялись ни в посевах, ни в молекулярных тестах.
Тем не менее пациентке продолжали назначаться курсы противогрибковой терапии (включая Макмирор-комплекс, клотримазол и другие препараты), иногда с кратковременным субъективным улучшением на пару дней. Интересно, что дополнительно она самостоятельно применяла крем клотримазол на область преддверия влагалища, что приносило частичное облегчение.
‼️ Фактически крем клотримазол выполнял роль эмолента.
⚠️ Что происходило дальше
Параллельно проводилось лечение «сопутствующей микрофлоры», а также был выставлен сомнительный диагноз «аутоиммунного эндометрита» (нет такого диагноза ни в одном учебнике по иммунологии ‼️) с назначением антибактериальной терапии, что даже выглядит супернелогично (у пары - мужской фактор). На этом фоне в микробиоценозе (менее чем через неделю после антибиотиков) отмечалось снижение количества лактобактерий, отсутствие кандид и появление условно-патогенной флоры (энтеробактерии, стафилококки).
Возник закономерный вопрос: являются ли именно эти микроорганизмы причиной симптомов и требуется ли очередной курс антибактериальной терапии?
🔍 Переосмысление
На данном этапе было принципиально важно пересмотреть клиническую ситуацию. Отсутствие грибов при сохраняющейся симптоматике делало инфекционную природу процесса маловероятной. Условно-патогенная микрофлора, обнаруживаемая ранее постоянно, вероятнее всего, отражала дисбиотические изменения после антибиотиков, а не являлась причиной заболевания.
Пациентка была направлена к дерматологу, где был установлен диагноз — склерозирующий лихен.
📎 Вывод
Если
сохраняются симптомы
кандидоз не подтверждается лабораторно
терапия не даёт стойкого эффекта
➡️ необходимо рассматривать альтернативные диагнозы, прежде всего дерматозы вульвы, и своевременно направлять пациентку к профильным специалистам.
🩺 Клиническая история, которая произошла буквально несколько дней назад
Она наглядно демонстрирует, с чем на самом деле может сталкиваться пациентка, когда за привычным диагнозом скрывается совершенно иная патология.
Речь идет о ситуации, когда под маской рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, ранее подтверждаемого лабораторно и клинически, оказался склерозирующий лихен.
📍 Анамнез
История достаточно длительная. Пациентку я начала наблюдать много лет назад. Тогда ко мне обратилась молодая женщина, планирующая беременность. Основные жалобы были типичны для кандидозного вульвовагинита: зуд, дискомфорт, характерные выделения. Диагноз не вызывал сомнений, лечение было назначено, и на какое-то время симптомы регрессировали.
Однако спустя время пациентка вернулась с аналогичными жалобами. Мы выстроили стратегию противорецидивной терапии: использовали крем клотримазол и пероральный флуконазол в еженедельном режиме. Параллельно пациентка наблюдалась у репродуктолога, и в ходе обследований регулярно выявлялись различные микроорганизмы кишечной и респираторной группы, которые также становились мишенью для лечения.
📌 Попытка контроля
Со временем, отчаявшись и стремясь взять ситуацию под контроль, я не увидела классическую восьмерку и даже намека на лихен (была ремиссия в момент осмотра), хотя уже начала подозревать неладное, я назначила пациентке с борную кислоту — один раз в неделю. На этом фоне удалось добиться периода относительного благополучия: около трёх месяцев без выраженных симптомов.
🏖 Триггеры
Однако обострение, как и прежде, возникло после отпуска. Изначально это связывали со сменой климата, однако более детальный анализ показал, что вероятными триггерами были механические факторы: посещение бассейна, длительное ношение влажного купальника, трение в области вульвы.
❗️ Ключевой момент
После очередного эпизода обострения, возникшего спустя три месяца ремиссии, ситуация изменилась принципиально.
Несмотря на выраженную симптоматику, ни одно лабораторное исследование не подтвердило наличие грибов рода Candida. С ноября по март кандиды не выявлялись ни в посевах, ни в молекулярных тестах.
Тем не менее пациентке продолжали назначаться курсы противогрибковой терапии (включая Макмирор-комплекс, клотримазол и другие препараты), иногда с кратковременным субъективным улучшением на пару дней. Интересно, что дополнительно она самостоятельно применяла крем клотримазол на область преддверия влагалища, что приносило частичное облегчение.
‼️ Фактически крем клотримазол выполнял роль эмолента.
⚠️ Что происходило дальше
Параллельно проводилось лечение «сопутствующей микрофлоры», а также был выставлен сомнительный диагноз «аутоиммунного эндометрита» (нет такого диагноза ни в одном учебнике по иммунологии ‼️) с назначением антибактериальной терапии, что даже выглядит супернелогично (у пары - мужской фактор). На этом фоне в микробиоценозе (менее чем через неделю после антибиотиков) отмечалось снижение количества лактобактерий, отсутствие кандид и появление условно-патогенной флоры (энтеробактерии, стафилококки).
Возник закономерный вопрос: являются ли именно эти микроорганизмы причиной симптомов и требуется ли очередной курс антибактериальной терапии?
🔍 Переосмысление
На данном этапе было принципиально важно пересмотреть клиническую ситуацию. Отсутствие грибов при сохраняющейся симптоматике делало инфекционную природу процесса маловероятной. Условно-патогенная микрофлора, обнаруживаемая ранее постоянно, вероятнее всего, отражала дисбиотические изменения после антибиотиков, а не являлась причиной заболевания.
Пациентка была направлена к дерматологу, где был установлен диагноз — склерозирующий лихен.
📎 Вывод
Если
сохраняются симптомы
кандидоз не подтверждается лабораторно
терапия не даёт стойкого эффекта
➡️ необходимо рассматривать альтернативные диагнозы, прежде всего дерматозы вульвы, и своевременно направлять пациентку к профильным специалистам.
Photograph: Lee Scott / Unsplash
🌟Ульяновск — это было просто вау!
Когда едешь в новый город и совсем не представляешь ни аудиторию, ни её уровень подготовки, ни отношение к теме, всегда есть лёгкое волнение и ощущение сюрприза: что тебя ждёт?
Но уже в первый момент, когда мы встретились взглядами с первыми слушателями сегодняшней лекции, появилось удивительное чувство близости, родства и единства. Благодаря этому я чувствовала себя максимально комфортно — как будто выступаю перед своими.
И именно эта невероятная энергетика зала помогла, как мне кажется, донести самые важные и глубокие мысли. А ещё — бонусом — удалось коротко рассказать о менопаузальном переходе, хотя этого не было в программе.
Спасибо вам, Ульяновск. Обнимаю и люблю 🤍
Я здесь впервые — и очень надеюсь, что стану у вас частым гостем.
Когда едешь в новый город и совсем не представляешь ни аудиторию, ни её уровень подготовки, ни отношение к теме, всегда есть лёгкое волнение и ощущение сюрприза: что тебя ждёт?
Но уже в первый момент, когда мы встретились взглядами с первыми слушателями сегодняшней лекции, появилось удивительное чувство близости, родства и единства. Благодаря этому я чувствовала себя максимально комфортно — как будто выступаю перед своими.
И именно эта невероятная энергетика зала помогла, как мне кажется, донести самые важные и глубокие мысли. А ещё — бонусом — удалось коротко рассказать о менопаузальном переходе, хотя этого не было в программе.
Спасибо вам, Ульяновск. Обнимаю и люблю 🤍
Я здесь впервые — и очень надеюсь, что стану у вас частым гостем.